Debulking: plano de saúde deve custear cirurgia laparoscópica para retirada de tumor

Justiça determina que plano de saúde custeie o debulking - cirurgia laparoscópica para retirada de tumor

O Debulking é um procedimento cirúrgico destinado a remover o máximo do tumor existente que seja razoavelmente possível.

Este tipo de procedimento diferencia-se dos procedimentos cirúrgicos convencionais para combater o câncer ou mesmo no caso de tumores benignos.

Isto porque eles consistem, muitas vezes, em retirar todo o tumor ou o órgão doente na sua totalidade, o que causa severo prejuízo ao doente.

O Debulking, por sua vez, retira apenas a parte do tumor que é viável tirar sem prejudicar o paciente.

Contudo, independentemente de qual seja a técnica utilizada, incluindo o Debulking por método mais moderno de tratamento (via laparoscópica), o procedimento deve ser custeado pelo plano de saúde integralmente, sob pena de via ação judicial se buscar a cobertura do procedimento, como tem ocorrido com centenas de pacientes que acionaram o plano de saúde na Justiça.

Havendo prescrição médica determinando a realização de um procedimento específico, como o Debulking, é irrelevante o fato de constar ou não no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), já que a listagem é apenas uma referência do que deve ser coberto pelos convênios médicos.

Ou seja, o simples fato de não estar no rol da ANS ou do paciente não preencher os critérios da ANS não retira automaticamente do consumidor o direito ao custeio do Debulking pelo plano de saúde.

A escolha do procedimento a ser realizado cabe somente ao médico do paciente, que conhece o caso pessoalmente e sabe o que será eficaz para combater aquela doença.

Bem por isto que muitos consumidores têm buscado liminar na Justiça, como explicaremos adiante, a fim de obrigar o plano de saúde ao pagamento do procedimento de Debulking.

Acompanhe as recentes decisões que possibilitaram o direito de pacientes a realizarem o Debulking pelo plano de saúde:

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura - Deferida a liminar em primeiro grau autorizando a internação da agravada junto ao Hospital São Luiz para realização de procedimento cirúrgico de laparoscopia robótica - Dever de cobertura contratual - Verossimilhança do direito invocado pela consumidora recorrida - Recurso Desprovido.

AÇÃO CAUTELAR INOMINADA COM PEDIDO DE LIMINAR. Plano de saúde. Necessidade de a autora se submeter a cirurgia de endometriose por videolaparoscopia. Sentença de procedência. Ré que alega que não houve negativa, posto que a autora ainda estava realizando exames. Inadmissibilidade. Demora na autorização que se equipara à negativa. Cobertura devida. Sentença de procedência que merece manutenção. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE COBERTURA DE DESPESAS RELATIVAS À CIRURGIA DE CARÁTER EMERGENCIAL. PROCEDÊNCIA DECRETADA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. O juízo sentenciante, após exame acurado do conjunto probatório, verificou que a parte autora é beneficiária de seguro saúde cuja categoria, em princípio, franqueia acesso à rede referenciada no hospital onde realizou o seu tratamento emergencial. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Ademais, aplica-se Súmula 96 deste E. Tribunal: "havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento". Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Custeio das despesas médico-hospitalares descritas na exordial deve ser integral. Recurso desprovido.

Indenização - Plano de Saúde - Sonda "pró cater" da cirurgia laparoscópica importada não coberta pelos planos de saúde - Para operar a vesícula a autora tinha direito ao método mais simples e com recuperação mais rápida, mas foi obstada pelo plano em razão da sonda estrangeira - Nesses casos, a Câmara tem entendido que tal como acontece com os stents, os materiais necessários à cirurgia fazem parte da própria cirurgia e são cobertos pelos planos - Dano estético ocasionado - Danos morais mantidos - Apelo desprovido

Em todos os casos citados acima, o paciente venceu a ação judicial obrigando o plano de saúde ao custeio do Debulking e, portanto, resta evidente que a Justiça tem entendido que a prescrição médica prevalece acima de qualquer negativa do plano de saúde.

Desta forma, o paciente que necessita de um determinado procedimento e que não for custeado pelo convênio médico deve procurar imediatamente um advogado especialista em Direito à Saúde, a fim de buscar a cobertura do procedimento de Debulking.

Mas como mover ação judicial para buscar o custeio do Debulking? Não irá demorar muito?

Bem, esta ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de modo que em pouco tempo é possível que a Justiça dê uma ordem que deve ser imediatamente cumprida pelo plano de saúde.

A ação judicial que pode garantir o custeio do Debulking não se encerra com a liminar e continurá tramitando, mas será possível ao consumidor, se deferida a liminar, ter o custeio integral do procedimento desde logo.

A liminar tem análise rápida pela Justiça diante da urgência do caso e, desta forma, é possível ao consumidor em poucos dias realizar o procedimento.

Quer saber mais sobre a liminar no caso de Debulking?

E se eu pagar o procedimento de Debulking, posso depois cobrar do plano de saúde?

Sim, se você provar que fez a solicitação e que houve a recusa, é possível mover ação judicial para buscar o ressarcimento integral do valor pelo plano de saúde, com juros de mora e correção monetária, ao final do processo.

Lembre-se que mover uma ação com pedido de liminar através de um advogado especialista em plano de saúde pode ser até muito mais rápido do que você gastar dinheiro com o procedimento, mas em todo caso, pagar e ingressar com ação judicial é também uma possibilidade.

Posso sofrer algum tipo de punição do plano de saúde por tê-lo processado?

De forma alguma. É seu direito lutar para obter o custeio do procedimento Debulking pelo plano de saúde, seja de qual operadora for.

Não tenha medo de ter, por exemplo, seu contrato cancelado, pois isto não ocorre.

Estas regras citadas acima sobre o Debulking valem para todos os planos de saúde?

Sim, pois não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o procedimento.

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Debulking pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.                 Saiba mais sobre o autor >