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O diagnóstico de câncer de ovário em estágio avançado é, em si, uma notícia difícil.
Quando o médico indica a cirurgia de debulking como parte do tratamento, a situação ganha uma camada adicional de complexidade: o plano de saúde autoriza o procedimento?
A negativa de cobertura — ou a demora na autorização — é uma realidade enfrentada por parte dos pacientes que precisam do debulking.
Em muitos casos, o argumento da operadora é que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) com a especificidade técnica exigida, ou que a via de acesso utilizada (como a laparoscopia ou a cirurgia robótica) não estaria coberta pelo contrato.
A análise jurídica desse tipo de negativa começa pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e pela Lei 14.454/2022, que consolidou o caráter exemplificativo do rol da ANS.
A ausência de um procedimento na listagem, por si só, não autoriza a recusa de cobertura quando há indicação médica fundamentada para uma doença coberta pelo contrato.
Neste artigo, explicamos o que é o debulking de ovário, quando é indicado, qual é o fundamento jurídico para a cobertura pelo plano de saúde e quais passos podem ser adotados diante de uma negativa.
O debulking — também chamado de citorredução tumoral — é um procedimento cirúrgico que tem como objetivo remover a maior quantidade possível de tecido tumoral, sem necessariamente extirpar o tumor na sua totalidade.
Essa distinção é clinicamente relevante.
Em determinados tipos de câncer, como o câncer de ovário em estágios avançados, o tumor pode já ter se disseminado por estruturas adjacentes ao ponto de tornar inviável a remoção completa sem provocar dano desproporcional ao paciente.
Nesses casos, a citorredução máxima (retirar o que é tecnicamente possível retirar) é a abordagem que a evidência científica sustenta como padrão de tratamento.
O debulking, no entanto, não substitui o tratamento oncológico global. Ele integra um protocolo que, em geral, inclui quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) ou adjuvante (após a cirurgia), conforme o estadiamento da doença e a avaliação da equipe médica.
A escolha pelo debulking, assim como a definição da via de acesso cirúrgico, é decisão médica, fundamentada nas características clínicas individuais do paciente, nos exames de imagem e no estadiamento oncológico.
Paciente com câncer de ovário em consulta médica para avaliação da cirurgia de debulking e solicitação de cobertura pelo plano de saúde. - Imagem gerada por IA
O câncer de ovário é a indicação clínica mais frequente do debulking.
Isso se explica pela biologia da doença: o carcinoma epitelial de ovário (o tipo mais comum) costuma ser diagnosticado já em estágio III ou IV, quando o tumor se disseminou pela cavidade abdominal e pélvica.
Nesses estágios, a ressecção total é raramente possível.
A citorredução máxima tem como objetivo reduzir o volume tumoral a níveis compatíveis com a resposta à quimioterapia, o que melhora o prognóstico e a qualidade de vida da paciente.
O debulking de ovário pode ser realizado como:
A definição de qual modalidade é mais adequada cabe à equipe médica responsável pelo caso. O relatório médico que fundamenta a indicação é peça-chave tanto para a solicitação de autorização ao plano de saúde quanto para eventual contestação judicial de uma negativa.
A cirurgia de debulking de ovário é realizada com o objetivo de remover a maior quantidade possível de tecido tumoral, preservando a segurança da paciente e aumentando as chances de resposta aos demais tratamentos oncológicos, especialmente a quimioterapia.
O procedimento é planejado de forma individualizada, considerando a extensão da doença, o estado geral de saúde da paciente e os exames de imagem realizados antes da cirurgia.
Durante a operação, o cirurgião avalia cuidadosamente a disseminação do câncer na cavidade abdominal e pélvica.
Dependendo da extensão do tumor, pode ser necessária a retirada dos ovários, das trompas, do útero, do omento (membrana que recobre os órgãos abdominais) e de outros tecidos ou órgãos comprometidos pela doença, sempre que isso for clinicamente indicado.
Historicamente, o debulking era realizado por laparotomia, uma cirurgia aberta com incisão abdominal ampla.
Com a evolução tecnológica, a laparoscopia e, mais recentemente, a cirurgia robótica passaram a ser utilizadas em contextos específicos do debulking ovariano, especialmente na citorredução intervalar.
As vias minimamente invasivas oferecem vantagens em termos de recuperação pós-operatória e redução de complicações cirúrgicas, sem comprometer os resultados oncológicos em pacientes adequadamente selecionadas.
Do ponto de vista jurídico, o método cirúrgico não determina a obrigação de cobertura, esta decorre da doença coberta e da indicação médica.
Portanto, a negativa de cobertura da laparoscopia ou da cirurgia robótica sob o argumento de que somente a laparotomia estaria prevista no contrato pode ser considerada abusiva.
Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir a realização da cirurgia de debulking.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
O câncer de ovário está incluído nessa classificação, e o debulking é parte do tratamento oncológico padrão para essa condição.
Além disso, a Lei 14.454/2022 estabeleceu requisitos objetivos para que procedimentos fora do rol sejam cobertos, entre eles: que o procedimento tenha respaldo em evidência científica reconhecida e que não haja substituto terapêutico equivalente coberto pelo contrato.
Na prática, isso significa que a operadora não pode negar a cobertura do debulking simplesmente por ausência no rol ou por não estar descrito com a especificidade técnica exigida pela operadora.
Os tribunais brasileiros têm reconhecido a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia de citorredução e de procedimentos cirúrgicos oncológicos realizados por laparoscopia ou cirurgia robótica, mesmo quando não expressamente listados nos contratos ou no rol da ANS.
O fundamento recorrente nessas decisões é a prevalência da indicação médica sobre as cláusulas restritivas do contrato, aliada ao princípio de que os planos de saúde não podem limitar o tratamento de doenças que contratualmente se comprometeram a cobrir.
Diante da recusa de cobertura do debulking de ovário, seja ela expressa ou decorrente de demora injustificada na autorização, algumas providências são recomendáveis:
O direito à citorredução tumoral, como de qualquer procedimento oncológico necessário ao tratamento de doença coberta, não depende de iniciativa processual para existir. Ele decorre diretamente da Lei nº 9.656/1998 e do contrato firmado com a operadora.
Contudo, quando a operadora recusa ou posterga a autorização, a orientação jurídica especializada é o que permite ao paciente e à família compreender os fundamentos aplicáveis ao caso concreto, a documentação necessária e os caminhos disponíveis, incluindo a via judicial, quando necessária.
A análise de cada caso por um advogado especialista em planos de saúde é individual. O tipo de plano (individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), as cláusulas contratuais específicas, a via cirúrgica indicada e o histórico de relacionamento com a operadora são variáveis que influenciam a estratégia jurídica mais adequada.
A cirurgia de debulking é o tratamento cirúrgico padrão para o câncer de ovário em estágios avançados.
Trata-se de um procedimento de indicação médica fundamentada, integrado a um protocolo oncológico mais amplo, e não de uma escolha arbitrária do paciente ou do médico.
A obrigação de cobertura pelo plano de saúde vem da Lei nº 9.656/1998, que vincula a cobertura das operadoras ao tratamento das doenças incluídas no contrato, independentemente de o procedimento específico constar no rol da ANS.
A Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de procedimentos além do rol da ANS em determinadas hipóteses, enquanto o julgamento da ADI 7265 pelo STF (Supremo Tribunal Federal) consolidou a constitucionalidade desse regime jurídico.
Negativas fundamentadas na ausência do procedimento no rol, na via de acesso cirúrgico escolhida pelo médico ou em critérios técnicos definidos unilateralmente pela operadora podem ser contestadas.
A análise individualizada do caso por um advogado especialista em Saúde é o ponto de partida para avaliar os fundamentos disponíveis e os passos mais adequados.
A negativa pode ocorrer, mas isso não significa que ela seja válida. Em muitos casos, as operadoras alegam que o procedimento não está previsto no rol da ANS ou que a técnica cirúrgica indicada não é coberta pelo contrato. No entanto, quando há indicação médica fundamentada para o tratamento de uma doença coberta pelo plano, a recusa pode ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
A cirurgia robótica pode ser coberta quando o médico demonstra que essa é a técnica mais adequada para o caso clínico. O plano de saúde não deve substituir o critério médico por uma decisão administrativa, especialmente quando a tecnologia indicada oferece benefícios relevantes para o tratamento da paciente e possui respaldo científico.
Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece uma cobertura mínima obrigatória, mas não esgota todas as possibilidades terapêuticas. A Lei nº 14.454/2022 definiu critérios para a cobertura de procedimentos que não constam expressamente no rol, desde que exista indicação médica e respaldo técnico-científico, entre outros requisitos previstos na legislação.
Sim. Quando a negativa do plano de saúde coloca em risco o início ou a continuidade do tratamento oncológico, é possível avaliar o ajuizamento de uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar). Se o juiz entender que estão presentes os requisitos legais, poderá determinar que a operadora autorize a cirurgia antes do julgamento definitivo do processo.
Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) realiza a cirurgia de debulking como parte do tratamento do câncer de ovário em hospitais habilitados para atendimento oncológico. A indicação do procedimento depende da avaliação da equipe médica responsável e do protocolo clínico adotado pela unidade de saúde, considerando as características de cada paciente.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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