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Receber o diagnóstico de uma doença rara muda tudo.
Além do impacto emocional, surgem dúvidas, medos e uma luta diária por acesso a tratamentos que, muitas vezes, são caros e escassos.
E, em muitos casos, o primeiro obstáculo já aparece quando o plano de saúde se recusa a cobrir o que foi prescrito pelo médico, especialmente quando envolve medicamentos de alto custo ou terapias não previstas expressamente na cobertura.
Nesses casos, é importante compreender quais são os direitos do paciente e em quais situações a operadora pode ser obrigada a custear o tratamento indicado.
Neste conteúdo, serão abordados os principais aspectos relacionados ao tema, incluindo:
De acordo com o Ministério da Saúde, uma doença é considerada rara quando atinge até 65 pessoas a cada 100 mil.
No Brasil, são cerca de 13 milhões de pessoas convivendo com essas condições - que somam entre 6 mil e 8 mil tipos diferentes, sendo a grande maioria de origem genética.
Entre as mais conhecidas estão a Atrofia Muscular Espinhal (AME), Fibrose Cística e a Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
São doenças que, apesar de pouco frequentes, causam sintomas graves, progressivos e que impactam fortemente a vida do paciente e de toda a família.
O desafio relacionado às doenças raras não se restringe ao diagnóstico, que muitas vezes é tardio, mas também ao acesso ao tratamento adequado.
A maioria das doenças raras não tem cura, e o tratamento envolve cuidados contínuos, medicamentos de alto custo (muitas vezes importados), terapias especializadas e acompanhamento com equipes multidisciplinares.
Alguns medicamentos podem custar milhões de reais por dose, como é o caso do Zolgensma® e do Spinraza®, usados no tratamento da AME.
Além disso, mesmo quando disponíveis no Brasil, esses tratamentos costumam estar concentrados em centros de referência, o que pode dificultar o acesso, especialmente para pacientes que residem fora dos grandes centros urbanos.
Foto: Freepik
A negativa de cobertura por planos de saúde é uma situação recorrente, mesmo quando há indicação médica para o tratamento.
Entre as justificativas mais comuns apresentadas pelas operadoras, destacam-se:
No entanto, essas justificativas, muitas vezes, são ilegais. Isto porque a Lei dos Planos de Saúde e o entendimento dos tribunais indicam que pode haver obrigação de cobertura quando o tratamento é prescrito com base em evidências científicas e possui respaldo técnico.
Além disso, o fato de um procedimento não constar no rol da ANS não implica, por si só, a exclusão automática da cobertura, sendo necessária a avaliação dos critérios definidos pela jurisprudência.
O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, servindo como referência para os procedimentos que devem ser garantidos pelas operadoras.
No entanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é de que o rol possui caráter taxativo mitigado, o que significa que, em determinadas situações, pode ser possível a cobertura de tratamentos não previstos expressamente na lista.
Nesses casos, a análise depende de critérios técnicos, como a inexistência de alternativa terapêutica no rol, a comprovação de eficácia do tratamento com base em evidências científicas e a recomendação por órgãos técnicos ou literatura médica especializada.
O Sistema Único de Saúde tem ampliado, nos últimos anos, a oferta de atendimento a pacientes com doenças raras, incluindo a disponibilização de medicamentos e a definição de protocolos clínicos para diferentes condições.
Ainda assim, o acesso ao tratamento pode envolver desafios, especialmente em razão da alta demanda e da necessidade de atendimento em centros especializados, o que pode impactar o tempo para diagnóstico e início da terapia.
Diante desse cenário, pacientes podem buscar alternativas para viabilizar o tratamento indicado, inclusive por meio da análise dos direitos relacionados à cobertura por planos de saúde, quando houver contratação desse tipo de serviço.
Foto: Freepik
Em casos de doenças raras, é possível adotar algumas medidas para avaliar a possibilidade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde:
Esse documento precisa mostrar, de forma clara:
É importante formalizar esse pedido por escrito ou e-mail, e guardar o protocolo.
Se o plano recusar a cobertura, exija uma negativa por escrito, com o motivo detalhado. Isso será fundamental para qualquer ação judicial.
Um advogado especialista em planos de saúde poderá analisar seu caso, orientar sobre os documentos necessários e, se for o caso, entrar com uma ação judicial para buscar a cobertura do tratamento.
A liminar é uma decisão rápida da Justiça que pode obrigar o plano a cobrir imediatamente o tratamento, quando há risco à vida ou à saúde.
A possibilidade de cobertura depende da análise de diversos fatores, como a indicação médica, a existência de evidências científicas, as previsões contratuais e o entendimento dos tribunais sobre o tema.
Em determinadas situações, o Judiciário tem reconhecido o direito ao tratamento, especialmente quando demonstrada a necessidade clínica e a adequação terapêutica, mas cada caso deve ser avaliado individualmente.
Em situações que envolvem negativa de cobertura por planos de saúde, a avaliação jurídica pode contribuir para a compreensão dos direitos aplicáveis ao caso concreto.
Essa análise envolve aspectos como:
Atualmente, muitos procedimentos judiciais tramitam em meio eletrônico, o que permite a condução de demandas independentemente da localização das partes, observadas as regras de competência.
O acesso ao tratamento adequado integra o direito à saúde, especialmente em casos que envolvem doenças raras e terapias de alto custo.
Diante de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, é importante avaliar as circunstâncias do caso, considerando a prescrição médica, as evidências científicas disponíveis, as regras contratuais e o entendimento dos tribunais sobre o tema.
A análise jurídica pode contribuir para a identificação de medidas cabíveis, conforme as particularidades da situação.
Importante: Este conteúdo possui caráter informativo e não substitui a avaliação individualizada por profissional habilitado.
Receber o diagnóstico de uma doença rara é um momento que muda a vida de qualquer pessoa.
Doenças raras são condições pouco conhecidas, que afetam um número reduzido de pessoas, mas causam impactos profundos na vida de quem convive com elas.
No Brasil, cerca de 13 milhões de pessoas enfrentam essa realidade: além dos sintomas graves e muitas vezes progressivos, é comum esbarrarem na dificuldade de encontrar diagnóstico, tratamento adequado e, principalmente, apoio dos planos de saúde.
Muitos pacientes descobrem que o medicamento necessário custa milhões de reais ou que o tratamento só está disponível em grandes centros urbanos.
E quando finalmente encontram uma esperança, se deparam com a recusa da operadora de saúde, que alega que o tratamento não está no rol da ANS ou é considerado experimental.
Neste cenário cheio de incertezas, surgem dúvidas urgentes: afinal, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de doenças raras? O que a lei diz sobre isso? Existe alguma forma de garantir o acesso à terapia indicada pelo médico? Quais são os direitos do paciente diante da negativa do plano?
Este artigo foi feito para responder a essas perguntas. Vamos explorar os principais desafios enfrentados por quem vive com uma doença rara no Brasil, entender o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de explicar como a legislação e a atuação de um advogado especialista em planos de saúde podem fazer toda a diferença na luta pelo tratamento.
Continue a leitura e saiba como obter o que é seu por direito: acesso à saúde com dignidade.
Doenças raras são condições que afetam até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme definição do Ministério da Saúde.
No Brasil, cerca de 13 milhões de pessoas convivem com alguma dessas condições, que totalizam entre 6 mil e 8 mil tipos diferentes, sendo 80% delas de origem genética.
Exemplos de doenças raras incluem Atrofia Muscular Espinhal (AME), Fibrose Cística e Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
Essas doenças frequentemente apresentam sintomas graves, crônicos e progressivos, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias.
O diagnóstico de uma doença rara já é, por si só, um desafio. Muitas vezes, a falta de conhecimento sobre essas condições leva a atrasos no diagnóstico, o que pode agravar o quadro clínico.
Além disso, o tratamento de doenças raras no Brasil é complexo, envolvendo terapias específicas, medicamentos de alto custo e acompanhamento multidisciplinar.
As dificuldades do tratamento de doenças raras são inúmeras. Primeiro, a raridade dessas condições significa que há menos estudos científicos disponíveis, o que pode limitar o desenvolvimento de tratamentos eficazes.
Cerca de 95% das doenças raras não têm cura, e os tratamentos disponíveis focam em cuidados paliativos, reabilitação ou medicamentos específicos, como os chamados medicamentos órfãos.
Outro obstáculo é o alto custo dos tratamentos. Medicamentos como Zolgensma® e Spinraza®, usados para AME, podem custar milhões de reais por dose, tornando o acesso ao tratamento de doenças raras um desafio financeiro.
Além disso, a necessidade de equipes multidisciplinares exige acesso a centros de referência, que muitas vezes estão concentrados em grandes cidades.
As negativas dos planos de saúde agravam ainda mais a situação. Frequentemente, as operadoras recusam a cobertura alegando que o tratamento não está previsto no rol da ANS ou que é experimental.
Essas negativas, muitas vezes, são ilegais, já que a Lei dos Planos de Saúde garante a cobertura de tratamentos prescritos por médicos com base em evidências científicas.
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem avançado no tratamento de doenças raras no Brasil.
Atualmente, o SUS disponibiliza 152 medicamentos para essas condições, incluindo terapias inovadoras como o eculizumabe.
Além disso, o Ministério da Saúde desenvolveu Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para 62 doenças raras, orientando profissionais sobre diagnóstico, tratamento e reabilitação.
A terapia gênica é uma das áreas mais promissoras, com técnicas como CRISPR permitindo a correção de mutações genéticas.
Medicamentos como Zolgensma® e Spinraza® já são realidade para pacientes com AME, embora seu acesso ainda seja limitado pelo custo elevado.
A cobertura de doenças raras pelos planos de saúde, inicialmente, é regulada pelo rol da ANS, que lista os procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória.
O rol inclui consultas, exames, terapias e medicamentos específicos para doenças raras, mas não abrange todas as opções disponíveis.
Isso leva a negativas frequentes, com as operadoras alegando que o tratamento solicitado não está no rol ou é experimental.
No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que tratamentos recomendados por médicos, fundamentados em Medicina Baseada em Evidências, devem ser cobertos, mesmo que não estejam no rol da ANS.
Além disso, para doenças raras, o nível de evidência científica exigido é menor. A recomendação de um especialista é considerada válida, e os planos não podem usar a falta de registro na bula ou no rol da ANS como justificativa para negar cobertura.
Obter a cobertura de doenças raras pelos planos de saúde exige estratégia. Antes de tudo, é preciso entender que todas as doenças listadas no Código Internacional de Doenças (CID) têm cobertura obrigatória segundo a lei.
Além disso, deve-se entender que a Lei dos Planos de Saúde determina que qualquer tratamento fundamentado em evidências científicas deve ser coberto, mesmo que não esteja no rol da ANS.
Diante da recusa de cobertura, é possível adotar medidas para compreender a situação e avaliar eventuais providências judiciais cabíveis.
Entre os pontos que podem ser analisados, destacam-se:
Em determinadas hipóteses, a jurisprudência tem admitido a cobertura de tratamentos quando demonstrada a necessidade clínica e a existência de respaldo técnico, especialmente em casos que envolvem doenças raras.
A verificação dessas condições por um advogado especialista em planos de saúde deve considerar as particularidades de cada situação, não sendo possível generalizar a obrigatoriedade de cobertura.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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