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A cobertura do Invega Sustenna (palmitato de paliperidona) pelos planos de saúde tem sido tema frequente de decisões judiciais, especialmente em casos de esquizofrenia.
Embora existam outros antipsicóticos disponíveis, muitos pacientes apresentam baixa tolerância ou já alcançaram o limite terapêutico de alternativas, levando médicos a indicar tratamentos mais modernos.
O Invega Sustenna é classificado como um antipsicótico de segunda geração e costuma ser prescrito quando há necessidade de opções com menor incidência de efeitos colaterais.
Diversos julgados reconhecem a obrigação de cobertura tanto do Invega Sustenna quanto do Invega Trinza, dependendo da indicação clínica.
Em algumas situações, também é possível buscar o fornecimento do medicamento pelo SUS. Porém, a efetivação dessas decisões costuma ser mais lenta, o que leva muitos pacientes a recorrerem ao plano de saúde quando têm cobertura compatível.
Neste artigo, você encontrará informações sobre:
A seguir, explicamos os principais pontos jurídicos que envolvem a cobertura do Invega Sustenna pelo plano de saúde e o que costuma ser analisado pela Justiça nesses pedidos de fornecimento.
O Invega Sustenna (palmitato de paliperidona) é um antipsicótico de segunda geração indicado em bula para o tratamento da esquizofrenia (também chamada por outros profissionais de esquizofrenia paranóide).
A esquizofrenia é um transtorno mental caracterizado por alterações na percepção da realidade, podendo envolver delírios, alucinações, desorganização do pensamento e mudanças comportamentais.
Trata-se de uma condição crônica que exige acompanhamento médico contínuo e tratamento adequado para estabilização dos sintomas e melhora da qualidade de vida.
O Invega Sustenna é uma medicação de uso injetável, aplicada em intervalos mensais, o que pode favorecer a adesão terapêutica de pacientes que apresentam dificuldade em seguir tratamentos orais de uso diário.
A substância atua regulando neurotransmissores envolvidos nos sintomas da esquizofrenia, como delírios, alucinações e alterações de comportamento.
Por isso, costuma ser prescrita quando há necessidade de um controle mais estável do quadro clínico ou quando outras medicações geraram efeitos colaterais importantes, não foram bem toleradas ou já atingiram o limite terapêutico.
O medicamento também pode ser indicado por médicos em situações específicas, conforme avaliação individual do paciente, sempre observando registro sanitário e diretrizes clínicas. Existem versões de longa duração, como o Invega Trinza, que segue o mesmo princípio ativo, mas com intervalo de aplicação maior.
O custo do Invega Sustenna em 2025 pode variar de acordo com a dosagem, a farmácia e eventuais políticas de desconto, mas trata-se de um medicamento considerado de alto custo.
Em geral, o preço por seringa pré-cheia fica entre R$ 1.493,04 e R$ 3.267,00, o que torna o tratamento mensal financeiramente pesado para muitos pacientes.
A versão de 100 mg/mL costuma ser uma das mais utilizadas e apresenta valores que giram em torno de R$ 2.369,90 a R$ 3.267,00.
As demais dosagens também apresentam variações importantes: o Invega Sustenna 75 mg aparece com preços a partir de R$ 1.919,62, enquanto o Invega Sustenna 50 mg geralmente é encontrado a partir de R$ 1.493,04.
Os valores podem mudar conforme a região, disponibilidade em estoque, programas de desconto e promoções temporárias. Como a venda é controlada, a compra exige receita médica e retenção da via na farmácia, o que também reforça a necessidade de acompanhamento profissional contínuo.
Devido ao alto custo, muitos pacientes procuram informações sobre cobertura pelos planos de saúde ou fornecimento pelo SUS, especialmente quando existe indicação médica expressa para o uso do medicamento.
Diante da recomendação médica fundamentada, é possível buscar a cobertura do tratamento da esquizofrenia com o medicamento Invega Sustenna.
O fornecimento do Invega Sustenna pelos planos de saúde tem sido tema frequente de dúvidas, especialmente após a definição do STF (Supremo Tribunal Federal) sobre a Lei 14.454/2022.
No julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, o tribunal reafirmou a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional quando houver indicação médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
Embora o medicamento não esteja no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, isso não impede que o paciente consiga acesso ao tratamento.
A legislação estabelece que, se a doença estiver listada na CID (Classificação Internacional de Doenças), o plano deve garantir os meios necessários para o tratamento adequado, desde que haja prescrição médica.
Na prática, quando o beneficiário possui plano com cobertura ambulatorial, a solicitação do Invega Sustenna costuma ser enquadrada nessa segmentação, independentemente de o contrato ser individual, empresarial ou coletivo por adesão. O tipo de contratação não altera o direito à análise do pedido com base na indicação médica.
A obrigação de fornecimento do Invega Sustenna não depende do tipo de contrato. Seja o plano individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão, o ponto determinante é a segmentação contratada.
Quando há cobertura ambulatorial, o medicamento pode ser solicitado conforme a indicação do profissional de saúde responsável.
Caso exista negativa, a discussão jurídica ocorre entre o beneficiário e a operadora do plano, sem necessidade de envolver a empresa empregadora ou a entidade que administra o contrato coletivo.
No entanto, cada caso é analisado individualmente, de acordo com a documentação médica e as regras aplicáveis ao setor de saúde suplementar.
O período de carência depende do tipo de contrato e da situação clínica do paciente. Quando há declaração prévia de doença preexistente no momento da contratação, a operadora pode aplicar carência de até 24 meses para procedimentos relacionados a essa condição, conforme previsto na legislação de saúde suplementar.
Nos planos empresariais com mais de 30 beneficiários, a regra geral é a ausência de carência, seguindo as normas da ANS. Já para beneficiários que desenvolveram a doença após a adesão ao plano, costuma-se aplicar a carência padrão de até 180 dias para coberturas básicas.
É importante que o relatório médico descreva o quadro clínico de forma precisa, evitando informações que possam gerar dúvidas sobre o início da doença.
Em casos de troca de operadora, a portabilidade de carências pode ser uma alternativa para manter a continuidade da cobertura, desde que atendidos os critérios estabelecidos pela ANS.
A indicação do Invega Sustenna é uma decisão médica, e não da operadora. Por isso, o plano de saúde não deve substituir o critério técnico do profissional que acompanha o paciente.
Quando o medicamento possui registro na Anvisa e existe justificativa clínica, a prescrição deve ser respeitada, mesmo que o médico não seja credenciado ou que o uso indicado seja diferente daquele descrito originalmente na bula.
O Invega Sustenna é uma alternativa importante para pacientes que apresentam dificuldade com o uso diário de comprimidos, oferecendo um esquema de aplicação mensal que favorece a continuidade do tratamento.
Embora o medicamento não conste no Rol da ANS, isso não significa, por si só, ausência de cobertura. Com o entendimento vigente - reforçado pela Lei 14.454/2022 e pela recente decisão do STF - planos de saúde devem considerar a indicação médica e a comprovação científica, especialmente quando há cobertura para a doença em questão.
Em casos de negativa, é possível buscar a via judicial para discutir o fornecimento, sempre com base na documentação médica e nas regras aplicáveis ao setor.
Para ajuizar uma ação envolvendo o fornecimento do Invega Sustenna, é essencial reunir documentação médica completa.
Um relatório médico detalhado, elaborado pelo profissional responsável pelo tratamento, costuma ser um dos principais elementos do processo.
Nele, o médico deve explicar o diagnóstico, a necessidade clínica do medicamento e os motivos pelos quais outras alternativas não são adequadas ao paciente.
Esse documento é importante porque demonstra o quadro clínico e esclarece a justificativa técnica para o uso da paliperidona de liberação prolongada. Informações sobre riscos decorrentes da ausência do tratamento, evolução da doença e histórico terapêutico ajudam a contextualizar a urgência e a relevância da prescrição.
Também é recomendável solicitar ao plano de saúde a negativa por escrito, com a justificativa utilizada pela operadora para recusar o medicamento, já que esse documento costuma ser exigido em processos judiciais.
No caso de pedidos direcionados ao SUS, além da prescrição e do relatório médico, geralmente é necessário comprovar que o paciente não possui condições financeiras de arcar com o tratamento e que outras opções terapêuticas não surtiram efeito ou não são recomendadas para o caso.
Em diferentes tribunais, há julgados reconhecendo que a recusa baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS pode ser considerada indevida quando existe prescrição médica fundamentada e cobertura contratual para a doença.
Confira alguns exemplos, a seguir:
Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autora portadora de esquizofrenia paranoide, a necessitar de tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura do medicamento ("Invega Sustenna" ou "Palmitato de Paliperidona"), sob a alegação de exclusão do rol deprocedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código deDefesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos deSaúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Nulidade depleno direito. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.
Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Segurado portador de Esquizofrenia. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Paliperidona (Invega Sustenna). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de haver exclusão contratual e de o fármaco não constar no rol da ANS. Impostura evidenciada. Alcance da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Conduta da seguradora que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Necessidade de preservação da saúde do paciente. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE. Obrigação de Fazer. Prestadora de serviços de saúde que se nega à cobertura total e por tempo indeterminado das despesas de tratamento psiquiátrico. Abusividade da cláusula que estabelece limitação temporal do tratamento. Inteligência do artigo 51, IV e §1º, II, CDC e do artigo 12, II, a, Lei 9.565/98. Entendimento pacífico da jurisprudência. Súmula 92 do TJSP. Alegação de não obrigatoriedade de custeio do medicamento "Invega Sustenna – 75 mg" por não constar no rol da ANS. Abusividade. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
A legislação estabelece situações específicas em que um plano de saúde pode rescindir o contrato do beneficiário, como fraude comprovada ou inadimplência superior a 60 dias dentro de um ano, desde que cumpridos os requisitos legais de notificação.
O simples fato de o paciente ingressar com uma ação judicial para buscar o fornecimento do Invega Sustenna não autoriza rescisão unilateral nem retaliações.
Em termos práticos, o ajuizamento da ação não configura infração contratual. Trata-se do exercício legítimo de um direito para discutir a liberação de um tratamento prescrito.
Na experiência observada em diversos casos, a judicialização não costuma gerar qualquer tipo de “perseguição” por parte da operadora.
Diante de uma negativa de cobertura, é recomendável buscar orientação de um profissional habilitado em Direito da Saúde, que analise documentos, o contrato e a prescrição médica para avaliar as possibilidades legais no caso concreto.
Em muitos casos envolvendo o Invega Sustenna, o pedido pode ser avaliado por meio de uma liminar - uma decisão provisória utilizada quando há elementos que indiquem urgência no tratamento.
Embora o prazo varie conforme o juízo e as circunstâncias do processo, a liminar é justamente o instrumento previsto em lei para situações que exigem resposta mais célere.
Para que o juiz avalie a concessão da liminar, é necessário demonstrar, de forma fundamentada, a urgência no acesso ao medicamento e a relevância dos documentos apresentados, como a prescrição médica e a justificativa clínica. Essa análise, contudo, é sempre individual e depende das provas reunidas no caso concreto.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista ao vídeo abaixo:
Quando o paciente busca o fornecimento do Invega Sustenna na Justiça, a ação judicial normalmente tem como objetivo garantir o tratamento completo, e não apenas o recebimento de doses mensais ou anuais.
Assim, se a liminar for concedida, ela costuma assegurar o acesso contínuo ao medicamento enquanto houver prescrição médica e vigência do contrato de plano de saúde.
Após a concessão da decisão, o que geralmente se exige do paciente é apenas a atualização periódica da prescrição, conforme orientação do médico responsável.
Mantido o mesmo plano de saúde e a indicação clínica, a operadora deve cumprir a determinação judicial durante todo o período necessário ao tratamento.
Não é possível afirmar que qualquer ação judicial seja uma “causa ganha”. Cada processo depende das circunstâncias específicas do paciente, da documentação apresentada, do contrato do plano de saúde e da fundamentação médica que justifica o uso do Invega Sustenna.
Embora existam decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes, esses precedentes têm caráter apenas informativo e não garantem o mesmo desfecho em outras situações.
Por isso, a avaliação individual feita por um profissional especializado em Direito à Saúde é importante. É essa análise técnica que permite identificar os elementos do caso, apontar caminhos possíveis e esclarecer quais fatores podem influenciar o andamento da ação.
Tanto o plano de saúde quanto o SUS podem ser acionados judicialmente para o fornecimento do Invega Sustenna, mas cada via possui critérios e particularidades próprias.
No SUS, além do relatório médico detalhado indicando a necessidade do medicamento, geralmente é exigida a demonstração de que outras opções terapêuticas não produziram o efeito esperado ou não são adequadas ao paciente. Também costuma ser necessário comprovar que o paciente não tem condições financeiras de arcar com o tratamento.
No caso dos planos de saúde, a discussão costuma envolver a cobertura contratual e a justificativa médica para a prescrição, sendo analisada à luz da legislação e das decisões recentes sobre tratamentos não incluídos no rol da ANS.
A forma como cada ente - SUS ou operadora - cumpre decisões judiciais pode variar, e isso é frequentemente considerado pelos pacientes no momento de definir qual caminho seguir.
Diante dessas diferenças, a escolha sobre qual parte acionar depende das características específicas do caso, da documentação disponível e da prescrição do médico responsável. Nesse sentido, a orientação jurídica especializada é importante para avaliar qual via é mais adequada à situação concreta.
O reembolso pode ser solicitado quando o beneficiário arca com o medicamento por conta própria após a recusa do plano, desde que o contrato preveja essa possibilidade e que haja justificativa médica para o tratamento.
No entanto, é importante destacar que ações voltadas ao ressarcimento de valores, em geral, costumam ter tramitação mais longa, já que envolvem análise detalhada das despesas e das condições contratuais.
Como o Invega Sustenna é um medicamento de alto custo e geralmente utilizado de forma contínua, muitos pacientes optam por discutir judicialmente o fornecimento antes de realizar o pagamento, buscando evitar despesas significativas durante o tratamento.
Contudo, cada situação deve ser avaliada individualmente, conforme o contrato, a documentação médica e o histórico do caso.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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