Mesmo sem indicação em bula (tratamento off-label), o medicamento Ipilimumabe tem cobertura contratual assegurada em lei e deve ser fornecido pelos planos de saúde para o tratamento do câncer de peritônio sempre que houver recomendação médica fundamentada
Apesar de não ter indicação em bula, o tratamento do câncer de peritônio com o Ipilimumabe deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada.
Isto porque, segundo a lei, este é um medicamento com cobertura obrigatória por todas as operadoras de saúde, sem exceção.
Portanto, se o seu plano de saúde se recusar a fornecer o Ipilimumabe para o câncer de peritônio - também conhecido como câncer peritoneal ou carcinomatose peritoneal - alegando ser um tratamento experimental e sem cobertura obrigatória, saiba que tal recusa é ilegal e abusiva, e pode ser contestada perante a Justiça.
Inclusive, nosso escritório tem obtido diversas decisões favoráveis ao fornecimento do Ipilimumabe pelos planos de saúde.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, a indicação do Ipilimumabe para o câncer de peritônio é, na verdade, um tratamento off label. Ou seja, uma indicação fora da bula com vários estudos científicos que corroboram com a recomendação médica.
Desse modo, não há o que se falar em uso experimental do medicamento, nem o que se questionar sobre a obrigação do convênio de fornecer esta medicação a você.
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Para saber mais sobre este assunto, continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito ao tratamento do câncer de peritônio com o Ipilimumabe.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Ipilimumabe é uma proteína que estimula o sistema imunológico a atacar e destruir células cancerosas e, por isso, é indicado para o tratamento de vários tipos de câncer. Em bula, o medicamento Ipilimumabe, é indicado para o tratamento de:
Além disso, por sua eficiente ação na ativação do sistema imunológico, o Ipilimumabe também pode ser indicado para o tratamento de outros tipos de câncer, que ainda não foram incluídos em sua bula, como é o caso do câncer de peritônio.
Isto é o que chamamos de indicação de tratamento off-label - ou seja, fora da bula - e, mesmo nestes casos, os planos de saúde são obrigados a fornecer o Ipilimumabe sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas da eficácia do tratamento proposto.
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A verdade é que os planos de saúde, de forma abusiva, criam uma confusão entre o que é tratamento experimental e o que é tratamento off label para não terem que pagar por medicamentos de alto custo, como é o caso do Ipilimumabe - cada caixa do medicamento pode custar até R$ 90 mil.
Mas o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que tratamento experimental e tratamento off-label (fora da bula) são dois conceitos completamente distintos, que não podem ser confundidos. Veja o que significa cada um deles:
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com o Ipilimumabe para o câncer de peritônio e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera Elton Fernandes.
Outro fato relevante é que o Ipilimumabe é um medicamento certificado pelos principais órgãos reguladores do mundo, incluindo a FDA (Food and Drug Administration), dos EUA, e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), com vários estudos científicos que comprovam sua eficácia para o tratamento de diferentes tipos de câncer, incluindo o de peritônio.
Portanto, é absurda a alegação dos planos de saúde de que o tratamento do câncer de peritônio com o Ipilimumabe é experimental e sem cobertura obrigatória. E, caso você encontre resistência da operadora de saúde em fornecer esse medicamento, saiba que é plenamente possível que ela seja obrigada pela Justiça a custear seu tratamento.
“Tratamento experimental é água com açúcar. Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobora com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, esclarece Elton Fernandes.
Sim, mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o tratamento do câncer de peritônio com o Ipilimumabe deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
Isto porque, como bem explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o rol da ANS é uma listagem de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não pode ser usado para limitar o acesso dos segurados às opções terapêuticas disponíveis.
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“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura, mas muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado.
Vale lembrar que o rol da ANS é atualizado, geralmente, a cada dois anos e não consegue acompanhar a evolução científica e o surgimento de novos tratamentos, deixando a listagem sempre desatualizada. Além disso, Elton Fernandes reforça que o que determina o uso de um medicamento é o diagnóstico do médico, que está sempre evoluindo com a ciência e tem o conhecimento específico sobre o que é melhor para tratar o paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende o advogado.
Na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, de forma que se houvesse tratamento no rol tão bom, eficaz e seguro quanto esse, nenhum paciente jamais sequer cogitaria entrar com ação judicial.
Há muitos anos em que nossos casos já vínhamos demonstrando que os tratamentos que buscamos liberar na Justiça atendem a critérios científicos e, inclusive assinamos plataformas de estudos e pesquisas internacionais para auxiliar na produção das provas, de forma que a decisão não nos preocupa ao caso, pois sobretudo agora que sabemos o que precisa ser demonstrado no processo, com os cuidados técnicos necessários tais itens podem ser demonstrados ao juiz.
Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
O professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que, segundo a lei, o principal critério que determina a cobertura contratual obrigatória de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa, e não sua indicação em bula para a doença do paciente ou sua inclusão no rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, relata.
O Ipilimumabe tem registro válido na Anvisa desde 2011 e certificação científica para o tratamento do câncer de peritônio. Portanto, é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Ou seja, não importa o tipo de contrato que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão via Qualicorp - ou qual operadora de saúde lhe presta assistência - médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra. A lei que permite a cobertura do Ipilimumabe para o câncer de peritônio vale para todos os planos de saúde e, portanto, você tem direito ao custeio desse tratamento sempre que houver recomendação médica.
Se o plano de saúde se recusa a fornecer o Ipilimumabe para o tratamento do câncer de peritônio, não perca tempo pedindo reanálises à operadora. Segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o melhor caminho para obter o tratamento indicado por seu médico é através da Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera Elton Fernandes.
De acordo com o advogado, não é necessário que você pague por esse medicamento de alto custo ou, então, recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde). Através da ação judicial contra o plano de saúde, você pode obter o Ipilimumabe para iniciar, rapidamente, o tratamento do câncer de peritônio.
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Para ingressar com a ação judicial contra seu plano de saúde a fim de obter o medicamento Ipilimumabe para o tratamento do câncer de peritônio, Elton Fernandes explica que você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, recomenda o advogado.
Em posse destes documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de buscar permitir seu direito ao exame logo no início do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, afirma Elton Fernandes.
Não. Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que os juízes dão prioridade àquelas feitas com pedido de liminar, como é o caso das ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, como o Ipilimumabe para o câncer de peritônio.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo:
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, detalha o advogado.
Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Ipilimumabe para o tratamento do câncer de peritônio pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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