Nos últimos anos os convênios médicos se nivelaram por baixo e passaram a cobrir apenas o que está no rol de procedimentos da ANS e isto é ilegal como afirma o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Na prática passou a existir pouca diferença entre as empresas, já que todas ignoram a lei e olham exclusivamente ao rol da ANS para decidir se irão ou não custear um exame, cirurgia ou consulta, mas, mesmo assim há diferenças importantes entre as empresas e neste artigo você vai entender qual é o melhor plano de saúde para você (e não para o corretor ou para o plano de saúde).
Saiba identificar qual é o contrato que melhor se adequa à sua necessidade:
Existem três grandes categorias de planos de saúde disponíveis no mercado, sendo o plano individual e familiar em uma categoria, o plano coletivo por adesão em outra (estes planos geralmente são contratados através da Qualicorp) e, na terceira categoria está o plano coletivo por adesão. Cada um tem sua particularidade e função e neste artigo, o Advogado Especialista no Direito da Saúde Elton Fernandes explica qual plano de saúde é melhor.
Esta categoria é a melhor e mais segura para os consumidores, dê preferência para esse tipo de contrato, pois em um plano de saúde individual/familiar, existe dois grandes benefícios que não existe nos demais. Veja:
1) O primeiro benefício é o fato do reajuste anual do plano individual/familiar ser menor do que os planos coletivos por adesão e coletivo empresarial. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), editou para os planos de saúde individual/familiar um reajuste de 10% em 2018 e em 2019 o índice de reajuste caiu para 7.35%.
2) Este plano de saúde só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência do consumidor em mais de 60 dias.
Esse tipo de contrato, é oferecido por uma pessoa jurídica para um determinado número de pessoas que tem vínculo associativo. Geralmente são médicos, advogados, engenheiros e tais contratos via de regra são feitos através da Qualicorp ou de outras empresas "administradoras de benefícios". A cobertura médica desta modalidade é igual as outras categorias (Individual/familiar e empresarial), porém, a percentual de reajuste anual é muito maior que o individual/familiar e geralmente fica em torno de 20%.
É uma modalidade de contrato que serve a pessoas com vínculo de emprego ou de trabalho, sendo a melhor opção para empresas. A empresa negocia com os convênios médicos a cobertura dos serviços para funcionários e seus dependentes, mas o reajuste anual dessa categoria também é maior que a individual/familiar, sendo que os reajustes chegaram a 20%.
Isto significa que em um curto prazo aqueles pacientes que contrataram o plano empresarial serão expulsos dos contratos por que dificilmente conseguiram pagar essa mensalidade num período extenso de tempo.
Sim. Essa categoria traz maiores benefícios para os consumidores, o primeiro grande motivo que diferencia a categoria individual/familiar das outras, é o valor de reajuste, o valor do individual/familiar é menor que o coletivo por adesão e empresarial, a taxa é significante chegando a uma diferença de 13,50% em relação ao outro.
Já o segundo motivo, é o fato de que o contrato não poder ser cancelado por qualquer alegação do convênio médico. A única exceção que possibilita o plano de saúde de cancelar a sua apólice é fraude ou inadimplência num período superior a 60 dias. No plano de saúde individual, nada vai tirar o seu benefício, salvo as exceções citado anteriormente.
Nos outros dois planos (coletivo por adesão e empresarial), os convênios médicos entendem que eles podem cancelar aquela apólice a qualquer momento, no plano coletivo por adesão, por exemplo, a empresa não pode cancelar o contrato de uma pessoa, mas pode simplesmente notificar o contratante (sindicato ou associação de classe, por exemplo) e decidir que quer cancelar esse contrato, não renovando a apólice. Com isso, todas as pessoas envolvidas ao contrato perderam o benefício.
Ao contratar um plano de saúde dê preferência para o individual/familiar, porém, as empresas estão procurando oferecer cada vez menos esse tipo de serviço, pelo fato de não ser benéfico para os próprios convênios médicos.
A partir da sua procura por um plano de saúde, indenpendente da escassez de opções no mercado, foque na modalidade individual/familiar, nela você fica mais seguro e essa modalidade atende todas as suas necessidades, prefira esse tipo de contrato, ele vai te trazer benefícios de curto a longo prazo.
Não. A categoria individual/familiar, de fato, é a melhor opção para o consumidor que busca um serviço completo e seguro, mas não é a mais ofertada, primeiro porque geralmente paga menos ao corretor e as empresas não tem interesse.
Não. Infelizmente os planos de saúde tem a liberdade de determinar o tipo de serviço que eles oferecem.
Sim, casos em que os planos de saúde não cumprem com o que a lei determina são diversos. Os casos variam, sendo negado desde o fornecimento de consultas, medicamentos ou cirurgias, até exames mais complexos. Esse tipo de negativa é ilegal.
Veja a seguir, determinações na qual a Justiça condena o pagamento de indenizações e o fornecimento por imediato de tal consulta, medicamento ou cirurgia:
Ementa: Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada portadora de discopatia cervical difusa. Indicação de tratamento cirúrgico, ante a apresentação de déficit sensitivo e motor. Admissibilidade. Materiais solicitados pelo médico responsável em condições de sobressair. Ré que se predispôs a cuidar de vidas, logo, deve proporcionar que a paciente vá em busca da cura, ou amenização da adversidade na higidez. Relação de consumo presente. - Honorários médicos custeados exclusivamente pela paciente, que contratara o profissional por conta e risco, haja vista não integrar a rede credenciada. Avençado entre as partes não contém hipótese de reembolso. Materiais estritamente vinculados à cirurgia referida. - Sucumbência se apresenta recíproca, haja vista que a ré fora vencida quase que na totalidade do item 1 constante da inicial, e a autora vencida integralmente no item 2. Princípio da proporcionalidade levado em consideração. Recursos providos em parte.
Neste caso, o plano de saúde foi obrigado a indenizar o paciente por danos morais. O convênio médico se negou a fornecer assistência médico-hospitalar para o paciente portador de discopatia cervical difusa.
Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulado com pedido indenizatório por danos morais. Paciente infante diagnosticada com porencefalia à esquerda, associada a epilepsia e atraso do desenvolvimento psicomotor, com recomendação de tratamento de reabilitação de fisioterapia multidisciplinar. Recusa de cobertura sob alegação de que não estão previstos os tratamentos na metodologia especificada no rol de procedimentos da ANS. Sentença de procedência. Apelo da ré não provido, apelo da parte autora provido. Sentença reformada. 1. Apelo da ré São Francisco Sistemas de Saúde não provido. 1.1. Rejeitada preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, assim como rejeitado pedido de denunciação da lide da operadora Notre Dame Intermédica. 1.2. Rejeitada preliminar de cerceamento de defesa. A suposta alegação de compatibilidade do tratamento disponibilizado, de modo obrigatório, pela operadora à recomendação médica pode ser feita satisfatoriamente pela via documental. 1.3. No mérito propriamente dito, mantida a condenação da ré ao fornecimento do tratamento recomendado à parte autora. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, ou estar delimitado em número máximo de sessões por um determinado intervalo de tempo, que devem ser reconhecidos como parâmetros mínimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à (i) essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico, na metodologia especificada e (ii) o número compatível das sessões para o controle da moléstia de natureza grave, conserva-se acolhido o pedido cominatório, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas. Aplicação das Súmulas nº 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva. Sentença mantida nessa extensão. 2. Apelo da parte autora Maria provido. 2.1. Indenização por danos morais. Orientação jurisprudencial reiterada a reconhecer hipótese de dano moral indenizável quando de recusa indevida de cobertura por operadoras de planos de saúde. Angústia experimentada pelo usuário do plano quanto à incerteza do início e permanência de seu tratamento. Fixação da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional para compensar o dano sofrido (artigo 944, CC/02). Sentença reformada nessa extensão. 3. Recurso da ré São Francisco desprovido; recurso da parte autora provido.
Os convênios médicos geralmente alegam em geral que o medicamento ou procedimento médico não consta no rol da ANS, porém, essa afirmação é totalmente ilegal. O rol da ANS é apenas uma base mínima na qual os planos são obrigados a cobrir. A partir do avanço da tecnologia foram criados diversos métodos, medicamentos que não estão no rol da ANS e que possuem respaldo científico. Tudo isto deve ser custeado pelo plano de saúde.
Portanto, a afirmação de que o exame ou remédio está fora do rol da ANS é totalmente ilegal, pois o que determina o uso de um procedimento específico é o próprio médico de confiança do paciente.
Não. Os planos de saúde não podem romper um contrato individual/familiar, a partir da contratação deste serviço, os convênios médicos são obrigos a fornecer o serviço para os consumidores. A única motivação que pode ocasionar o encerramento do contrato, é a inadimplência ou fraude mediante ao contrato.
Mesmo no caso de planos coletivos por adesão e coletivo empresarial, quando os planos de saúde agem desta forma a Justiça tem determinado o restabelecimento dos contratos.
Geralmente não. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a reguladora de serviço assistêncial médico no Brasil, ela tem a responsabilidade de lutar pelos direitos dos consumidores e manter equilibrado o mercado de assistência de saúde, sendo responsável sobre a fiscalização de normativas, mas sendo pouco eficiente.
Mesmo que a ANS diga que você não tem direito a algo, não confie nesta informação e pesquise. Procure sempre um advogado especialista em plano de saúde. O advogado intermediará o entendimento e posicionamento da Justiça sobre o tema.
Depende. Se você procurar exclusivamente a ANS, você não terá um respaldo imediato, podendo prejudicar a permanência do seu plano de saúde e nos próprios direitos referente ao contrato.
A partir da procura de um ESCRITÓRIO ESPECIALIZADO NO DIREITO DA SAÚDE, você pode mover uma ação judicial, que será escrita pelo seu advogado com pedido de tutela de urgência contra seu plano de saúde. Isto significa que em pouco tempo, não raramente em 48 horas um juiz poderá conceder uma ordem judicial, permitindo que desde logo você tenha o direito que foi pedir na Justiça.
Geralmente os consumidores só ganham seu direito ao final do processo, mas nestes casos contra plano de saúde, se tratando de casos urgentes, o advogado poderá elaborar um pedido de liminar que também é conhecido como tutela de urgência.
Uma liminar busca obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento prescrito pelo médico do paciente imediatamente, sem que seja necessário esperar o fim da ação judicial. A liminar é analisada rapidamente no início do processo e, se deferida poderá permitir o tratamento do paciente desde logo, enquanto o processo tramita. Normalmente a liminar é analisada em até 48 horas em cidades como São Paulo, podendo sofrer algumas alterações em cidades mais afastadas das metrópoles.
Ficou com mais dúvidas sobre o que é uma liminar, clique aqui e saiba mais sobre o seu direito!
Entre em contato com um advogado especialista em ação contra plano de saúde imediatamente, pois há chance de você restabelecer seu plano de saúde.
O escritório Elton Fernandes possui vasto conhecimento em Direito da Saúde e explica que as decisões citadas acima somente serão válidas para os pacientes que solicitaram amparo juntamente ao Poder Judiciário e, deste modo, cada paciente que teve irregularidades em seu contrato, poderá procurar este escritório e ingressar com ação judicial.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 ou clique aqui e envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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