A Justiça tem confirmado que SUS e plano de saúde devem fornecer cobimetinibe (Cotellic). Apesar disso, planos de saúde e SUS muitas vezes negam a cobertura alegando ser um medicamento fora do rol da ANS e da lista de medicamentos do Sistema Único de Saúde, para quem apresenta prescrição médica.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça pelo seu plano de saúde, é que o medicamento, como este por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa, não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, afirma Elton Fernandes,
advogado especialista em Direito da Saúde.
O medicamento cobimetinibe 20 mg, em combinação com vemurafenibe, é indicado em bula para o tratamento de melanoma que não pode ser retirado, que apresenta metástases e que apresenta um tipo de mutação chamado de BRAFV V600.
Confira o restante deste artigo e entenda melhor como obter a cobertura de cobimetinibe pelo plano de saúde ou pelo SUS com as explicações de um advogado especialista em plano de saúde e liminares!
Ainda que a Justiça determine que plano de saúde deve fornecer cobimetinibe (Cotellic), muitas operadoras acreditam que a ausência desse medicamento de alto custo do Rol da ANS faz com que a cobertura não seja obrigatória.
Porém, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma norma inferior à Lei que determina a cobertura de todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Este medicamento, indicado para o tratamento de câncer pelo médico de sua confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde, não importa qual é o tipo de plano que você tenha, não importa se você tem um tipo de plano básico ou executivo, (...) todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, informa o advogado Elton Fernandes.
O Rol da ANS e suas Diretrizes é atualizado apenas de dois em dois anos. Apenas em 2020 a incorporação do cobimetinibe na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer foi recomendada.
Ficou estabelecido que a cobertura do cobimetinibe será obrigatória a partir de 2021 seguindo o critério: cobertura obrigatória do medicamento antineoplásico oral cobimetinibe, em combinação com vemurafenibe, para o tratamento de pacientes com melanoma positivo para mutações BRAFV600 irressecável ou metastático.
Entretanto, saiba que muitas vezes é possível ter acesso ao cobimetinibe pelo plano de saúde mesmo sem preencher aos critérios determinados pela ANS. A negativa de cobertura por essa razão pode ser revista judicialmente.
Como ilegal e abusiva. No caso descrito abaixo, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento cobimetinibe 60 mg, indicado para o tratamento de paciente diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral.
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Beneficiário diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral, sendo-lhe prescrito o uso do medicamento cobimetinibe 60mg, negado pela operadora ao argumento de não estar incluso no Rol da ANS – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da requerida – Alegação de que o Rol da ANS seria taxativo, sendo seu comportamento legítimo – Negativa de fornecimento de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa de cobertura à própria enfermidade - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO
A decisão destacou que “a negativa de fornecimento do medicamento configura na negativa de cobertura à própria enfermidade”.
Veja: havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio do tratamento, ainda que fora do Rol da ANS ou sem preencher suas Diretrizes de Utilização. Também não é legal negar a cobertura pelo fato ser indicado para tratamento off label (fora do previsto na bula).
A Justiça reconhece que SUS e plano de saúde devem fornecer cobimetinibe (Cotellic) e, caso o fornecimento seja negado, é possível mover uma ação judicial que pode garantir em pouco tempo o custeio do tratamento.
Embora o SUS tenha igualmente a obrigação de fornecer o medicamento, segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, a ação judicial contra o plano de saúde costuma ser muito mais rápida e eficiente.
Sendo assim, se você possui plano de saúde não precisa recorrer ao SUS para ter acesso ao medicamento prescrito, mesmo que a cobertura do tratamento tenha sido negada em um primeiro momento.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha
Elton Fernandes.
Além do relatório médico, exija que o plano de saúde forneça a você por escrito a razão da negativa. Esse documento não pode ser negado, pois comprova que a solicitação foi realizada de forma administrativa e, em seguida, negada.
Comprovada a urgência do caso, a Justiça pode conceder uma liminar determinando a cobertura do medicamento o quanto antes, ainda no início da ação. Entenda mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Caso você não possua plano de saúde e necessite de cobimetinibe pelo SUS, o relatório médico deve indicar que outros medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde não apresentam os mesmos resultados. Além disso, é preciso comprovar que não pode custear o medicamento por conta própria.
Seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, lute pelo seu direito. Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde, tire suas dúvidas sobre o assunto e saiba como proceder para ter acesso ao tratamento que lhe foi prescrito.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação, além disso, atua em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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