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O Loncastuximab é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes com linfoma difuso de grandes células B, um tipo agressivo de linfoma não Hodgkin.
Normalmente, ele é prescrito em situações em que outros tratamentos falharam ou deixaram de surtir efeito, uma alternativa para pacientes em estágio avançado da doença, portanto.
Só que, apesar da relevância clínica do Loncastuximab, muitos planos de saúde negam sua cobertura, e alegam alto custo, uso off-label (fora da bula) ou a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, essas justificativas nem sempre são legais e podem ser contestadas judicialmente. Por isso, nos tópicos abaixo, você vai entender o que é o Loncastuximab, em quais casos ele é indicado, os motivos mais comuns de negativa pelos convênios e como os tribunais têm decidido sobre a obrigatoriedade de custeio.
Também explicaremos quais documentos são importantes para buscar o acesso ao tratamento e o que fazer em caso de recusa da operadora.
O Loncastuximab tesirine-lpyl é um anticorpo monoclonal conjugado a um agente citotóxico, desenvolvido para tratar o linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), um tipo de linfoma não Hodgkin de comportamento agressivo.
Em termos simples, o medicamento funciona direcionando o tratamento diretamente às células doentes.
Ele se liga a uma proteína específica presente na superfície das células B malignas, liberando uma substância capaz de destruí-las de forma precisa, sem comprometer tanto as células saudáveis.
Por ser uma terapia direcionada, o Loncastuximab pode ser visto como um avanço em relação à quimioterapia tradicional, especialmente para pacientes que já passaram por outros tratamentos sem resposta satisfatória.
O medicamento foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), agência reguladora dos Estados Unidos, após estudos clínicos demonstrarem resultados positivos em pacientes que apresentavam recidiva ou resistência a outros tipos de terapia.
Só que, no Brasil, ainda é considerado um medicamento de uso restrito e de alto custo, o que faz com que muitos pacientes dependam da cobertura do plano de saúde ou de decisões judiciais para ter acesso ao tratamento.
O Loncastuximab é indicado para pacientes adultos com linfoma difuso de grandes células B recidivado ou refratário.
Ou seja, quando a doença retorna após o tratamento inicial ou não responde adequadamente às terapias convencionais, como quimioterapia ou transplante de medula óssea.
Essa indicação é importante porque o LDGCB é uma forma agressiva de linfoma, e o tempo de resposta ao tratamento é um fator determinante para o sucesso terapêutico. E o Loncastuximab pode ser uma alternativa em casos em que outras abordagens falharam.
De forma geral, a prescrição do Loncastuximab é feita por médicos hematologistas ou oncologistas após uma avaliação criteriosa do histórico clínico do paciente, dos tratamentos anteriores e da evolução da doença.
A negativa dos planos de saúde para o fornecimento do Loncastuximab geralmente se baseia em justificativas administrativas ou econômicas, e não médicas. Entre os motivos mais utilizados pelas operadoras estão:
Mas essas razões nem sempre são legítimas: o fato de o medicamento não constar na lista da ANS ou ser considerado de uso experimental não afasta o dever da operadora de custeá-lo, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e comprovação de que outros tratamentos já foram ineficazes.
Os tribunais brasileiros têm reiteradamente entendido que o paciente não pode ser penalizado pela burocracia do plano de saúde, principalmente em casos graves e com risco de progressão da doença.
Assim, o custo elevado ou a falta de atualização do rol não podem se sobrepor ao direito fundamental à vida e à saúde.
Não. A ausência do Loncastuximab no rol da ANS não é motivo suficiente para negar o fornecimento do medicamento, que deveria servir apenas como uma referência mínima de coberturas obrigatórias que os planos de saúde devem garantir aos beneficiários.
Na prática, isso significa que, mesmo que o medicamento ainda não conste na listagem da ANS, ele pode e deve ser coberto sempre que for prescrito por um médico habilitado, com comprovação de necessidade clínica e evidências científicas de eficácia.
O rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo: a lista não representa todas as possibilidades de tratamento, mas apenas um conjunto básico mínimo que deve ser obrigatoriamente garantido pelos planos de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu que o rol não deve ser interpretado de forma restritiva, especialmente em casos que envolvem doenças graves e tratamentos essenciais à sobrevivência ou à melhora da qualidade de vida do paciente.
Além disso, a própria Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), consolidou esse entendimento.
Assim, mesmo tratamentos e medicamentos não previstos na lista podem ser exigidos judicialmente, desde que haja comprovação médica da necessidade e evidências científicas de eficácia.
Os planos de saúde devem custear o Loncastuximab sempre que houver prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade clínica do medicamento.
Afinal, os tribunais reforçam que o direito à vida e à saúde se sobrepõe a questões administrativas ou econômicas das operadoras.
Assim, mesmo que o medicamento não esteja incluído no rol da ANS ou tenha alto custo, a recusa pode ser considerada abusiva, pois impede o acesso do paciente a um tratamento essencial.
Por isso, pacientes que tiveram o fornecimento do Loncastuximab negado podem buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, que costuma ser analisada com urgência
O paciente e seu médico devem seguir um protocolo detalhado de solicitação: o primeiro passo é garantir que a prescrição seja fundamentada, descrevendo o diagnóstico, o histórico dos tratamentos e os motivos pelos quais o medicamento é indispensável.
Além disso, recomenda-se que o paciente protocole formalmente o pedido ao plano de saúde, guardando o número de protocolo e qualquer resposta recebida.
Caso a solicitação seja negada, é importante exigir a justificativa por escrito, o que facilitará a análise jurídica e o ingresso de uma eventual ação judicial.
Também é aconselhável manter a documentação médica organizada e atualizada, incluindo:
Essa postura preventiva contribui para um processo mais ágil e bem documentado, caso seja necessário recorrer à Justiça.
Trata-se do principal documento que sustenta o direito do paciente de receber o Loncastuximab pelo plano de saúde, e deve conter informações detalhadas sobre o diagnóstico, o histórico clínico e os tratamentos anteriores.
O relatório médico precisa indicar a urgência e a necessidade do uso do Loncastuximab, ressaltando que ele representa a melhor opção terapêutica para o caso porque reforça a legitimidade do pedido e comprova a boa-fé do paciente e do profissional de saúde.
Para solicitar a cobertura do Loncastuximab e comprovar a necessidade do tratamento, os principais documentos incluem:
Caso haja recusa de cobertura do Loncastuximab pelo plano de saúde, o primeiro passo é solicitar a negativa de cobertura por escrito, com a justificativa da operadora. Em seguida, reúna toda a documentação médica que demonstre a necessidade do medicamento.
Com esses documentos em mãos, é recomendável procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis.
Assim, é possível avaliar a possibilidade de ingresso de ação judicial com pedido de liminar, solicitando que o juiz determine o fornecimento imediato do medicamento pelo plano de saúde.
A tramitação pode ser mais célere, especialmente quando há urgência comprovada e prescrição médica.
Lembre-se: a negativa de cobertura não é uma decisão definitiva. O paciente tem direito de buscar amparo legal para pleitear o tratamento indicado pelo seu médico.
O Loncastuximab representa uma esperança importante no tratamento do linfoma difuso de grandes células B, especialmente para pacientes que não responderam a outras terapias.
Ainda assim, o alto custo e a ausência do medicamento no rol da ANS fazem com que muitos planos de saúde recusem o custeio de forma indevida.
Como vimos, essa negativa pode ser contestada judicialmente, já que o rol da ANS é exemplificativo e o direito à vida e à saúde deve sempre prevalecer sobre as limitações contratuais das operadoras.
Por isso, se o seu plano negou o fornecimento do Loncastuximab, não aceite a recusa sem orientação jurídica: um advogado poderá avaliar seu caso, reunir a documentação e pleitear o fornecimento do tratamento indicado pelo seu médico de acordo com as medidas legais cabíveis
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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