Ainda que a negativa de cobertura seja frequente, a Justiça costuma confirmar que o plano de saúde NotreDame deve fornecer nilotinibe (Tasigna).
Para tanto, é fundamental comprovar a necessidade real do tratamento e os riscos que o segurado corre ao não obter o remédio.
“Ter num relatório clínico quais são as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como outras tantas pessoas já fizeram entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
De uso essencial, o nilotinibe - ou Tasigna (150 mg / 200 mg) - é descrito em bula para o tratamento de pacientes com leucemia mieloide crônica cromossomo Philadelphia positivo (LMC Ph+) em fase crônica recém-diagnosticada ou em fase acelerada após falha ou intolerância a pelo menos uma terapia prévia, incluindo imatinibe.
E, sempre que recomendado pelo médico, o nilotinibe deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Quer saber mais? Aqui, você entenderá:
Essas questões são muito recorrentes, por isso, a seguir elas serão respondidas.
Continue lendo este artigo até o final e descubra como pode proceder nessa ação para permitir o custeio do nilotinibe pela NotreDame, ainda que o seu caso não preencha às diretrizes da ANS.
Há duas alegações fundamentais que os planos de saúde fazem para se esquivar da sua obrigação: o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o fato de o tratamento ser feito fora do ambiente hospitalar (uso domiciliar).
“De uso domiciliar só podem ser excluídos [de cobertura] medicamento simples, como dipirona, anti-inflamatório, analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse por exemplo, que são de uso essencial no tratamento clínico. Portanto, seu plano de saúde tem obrigação de fornecer [...]”, explica o advogado Elton Fernandes.
A ANS prevê a cobertura do nilotinibe quando indicado para:
Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica cobrem apenas o mínimo do que deve ser custeado pelo plano de saúde e não tudo.
Portanto, o nilotinibe deve ser custeado pela NotreDame ainda que seja de uso domiciliar ou que a indicação não preencha ao que a ANS estabeleceu para que a cobertura seja obrigatória.
O fato de o nilotinibe ser um medicamento caro também pode ser utilizado como alegação para que o plano de saúde alegue que não possui obrigação contratual de custeá-lo. Esse fato também é irrelevante e a Justiça se mostra favorável a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.
Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde prevê que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para recomendação médica.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
A Justiça tem entendido pela obrigação do plano de saúde em fornecer o nilotinibe, incluindo a NotreDame, afirmando que a Lei estabelece a obrigatoriedade desse custeio.
Desse modo, o rol da ANS e suas Diretrizes Técnicas não podem se sobrepor à Lei, por exemplo.
“Este remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano é obrigado a fornecer o tratamento a você”, ressalta Elton Fernandes.
Há diversas ordens judiciais que determinam o custeio do nilotinibe pelos planos de saúde (como a NotreDame). Veja o exemplo de uma decisão transcrito a seguir:
Plano de Saúde. Medicamento Nilotinibe que não integra o rol da ANS. Irrelevância. Obrigação no fornecimento do medicamento pelo plano de saúde. Rol da ANS que se reveste de mero catálogo administrativo e não encerra as opções terapêuticas médicas. Paciente com leucemia mieloide crônica. Urgência. A ausência do medicamento no rol da ANS não impede o fornecimento do medicamento quando indicado pelo médico.
Note que o tribunal considera a irrelevância do fato de o medicamento não integrar o rol da ans. Isso quer dizer que, se a Lei torna o custeio obrigatório pelo registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a Justiça exigirá que a NotreDame forneça o nilotinibe ao segurado.
Como vimos, a ação judicial se torna o meio mais eficiente para obter o nilotinibe pela NotreDame. Uma vez que a Lei estabelece o critério essencial para isso – o registro na Anvisa – você deve reunir dois documentos principais: a negativa do plano por escrito e o relatório do seu médico indicando a medicação.
Veja, a seguir, um exemplo de como pode ser o relatório médico:
Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e peça para ingressar na Justiça o quanto antes para pleitear o seu direito.
A Justiça pode determinar que o plano de saúde NotreDame deve fornecer nilotinibe (Tasigna) rapidamente, por meio de uma ação liminar contra plano de saúde.
“Há inúmeras decisões judiciais, há outros tantos pacientes conseguindo esse medicamento e, portanto, a minha dica é: lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde [...] porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde ao invés de esperar as demoras do SUS”, tranquiliza o especialista Elton Fernandes.
Você não deve ter medo ou receio de processar o seu plano de saúde e lutar pelo seu direito de ter acesso ao tratamento que lhe foi prescrito. O seu plano de saúde não pode interferir na prescrição médica: se a doença é cobertura, o tratamento correspondente também deve ser.
É possível obter liminar nesses casos. O fundamental é que você poderá conseguir o acesso ao nilotinibe pela NotreDame mesmo antes do final dessa ação judicial por meio de uma liminar, que é uma decisão provisória.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça: há casos em que em menos de 24, 48 horas foi feita a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, assegura o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e saiba como entrar com uma liminar contra plano de saúde:
Não se esqueça: tenha em mãos a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhando seu quadro de saúde e a indicação do medicamento. Com esses documentos em mãos e o auxílio de um especialista em Direito à Saúde, lute pelo seu direito!
A ação pode ser bastante rápida para garantir o custeio do nilotinibe pela NotreDame. Entre em contato conosco e entenda mais detalhes de como proceder para acionar a Justiça.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do nilotinibe (Tasigna) pelo plano de saúde NotreDame, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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