Umas das preocupações dos pacientes é sobre a demora para o término da ação judicial que pode garantir que o nivolumabe seja coberto pelo plano de saúde Unimed.
O medicamento é indicado, em bula, para o tratamento de melanoma maligno da pele, neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão e neoplasia maligna do rim.
Porém, também pode ser recomendado pelos médicos para o tratamento de outras doenças - o que chamamos de uso off-label.
O beneficiário do plano de saúde não precisa se afligir por questões de tempo que a ação pode levar.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Veja, neste artigo, o que diz a lei e como a Justiça costuma se posicionar para obrigar o plano de saúde Unimed a cobrir o tratamento com nivolumabe (10 mg/ml).
Entenda, a seguir:
Imagem de Drazen Zigic em Freepik
O que a Justiça considera sobre o rol da ANS e a condição de off label do nivolumabe?
Nesses casos, os tribunais têm desconsiderado o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o fato de o tratamento não constar na bula (uso off label). E, por isso, tem decidido que o nivolumabe deve ser coberto pelo plano de saúde Unimed.
“O Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina o fornecimento deste medicamento. E o Rol da ANS é inferior a lei”, enfatiza o advogado.
Além disso, a lei permite que o médico de sua confiança indique o medicamento da forma que considerar mais adequada ao paciente. Veja na decisão a seguir:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de neoplasia maligna no canal anal – Indicação médica para utilização do medicamento Nivolumab (tratamento imunoterápico) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS e o uso é "off label" – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde. Dano moral não configurado – Mero inadimplemento contratual – Liminar que assegurou a continuidade do tratamento – Ausência de violação a direito da personalidade - Recurso parcialmente provido.
Em relação ao fato do nivolumabe ser um medicamento fora do rol da ANS, cabe destacar: o rol da ANS é uma lista com exames, medicamentos, cirurgias e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No entanto, o rol apresenta o MÍNIMO que deve ser coberto. A sua atualização, que acontece de dois em dois anos, não é suficiente para englobar todas as novas possibilidades de tratamento.
Esse fato é considerado pela Justiça para determinar e obrigar a cobertura do medicamento nivolumabe pelos planos de saúde.
É muito comum que as ações judiciais que têm como objetivo garantir que a Unimed cubra o nivolumabe sejam movidas com um pedido de liminar.
Esta é uma decisão provisória que pode antecipar o direito do paciente e, ainda, se tornar definitiva ao final do processo. Saiba quais os requisitos para iniciar uma ação como essa:
“O que você tem que fazer para conseguir acesso a esse medicamento, então, é que seu médico faça a indicação do remédio, mas peça que ele faça mais do que isso, peça que ele faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Observe que é necessário, para entrar com pedido de liminar, que se deixe clara a necessidade urgente do tratamento com a medicação, para que a Justiça entenda o caráter emergencial do caso e obrigue o plano de saúde Unimed a fornecer o nivolumabe. Saiba mais no vídeo:
Certamente. Ainda que não seja necessário iniciar o tratamento por seus próprios recursos, é viável requisitar na Justiça o que foi gasto com o medicamento nivolumabe e que o plano de saúde comece a fornecê-lo imediatamente.
“Se você já gastou o dinheiro com isso, também será possível que, além de pedir na Justiça que forneçam o seu tratamento, solicitem a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que eventualmente custear o seu tratamento”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Desse modo, além de exigir o custeio do nivolumabe pela Unimed, a Justiça pode obrigar, também, o plano a ressarcir o que você já pagou.
Isso não será necessário, porque a Justiça costuma garantir, em uma mesma ação judicial, o fornecimento de todo o tratamento médico, não somente de uma dose.
“Liminar é um tipo de tutela de urgência. Isto é um pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória, mas muito rápida, de modo de que Justiça, concedendo a liminar, pode lhe garantir o acesso em pouquíssimo tempo e, claro, esse tratamento vai ser continuado ao longo do tempo. Uma única ação judicial pode resolver toda a sua questão”, corrobora Elton Fernandes.
Desse modo, é bastante vantajoso ingressar na Justiça para compelir o plano de saúde Unimed a custear o nivolumabe, já que é uma ação segura, rápida e que vai poder disponibilizar todo o seu tratamento.
Quer entender um pouco melhor sobre as condições de mover uma ação social para requerer a cobertura do nivolumabe junto à Unimed? Fale com nossa equipe. Podemos te orientar. Lute pelo seu direito.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais tanto contra planos de saúde quanto o SUS.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do nivolumabe pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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