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Doença preexistente é a doença ou lesão que o beneficiário já sabia ter no momento em que contratou o plano de saúde. Declará-la não impede a contratação e não autoriza a operadora a recusar o contrato. O que a operadora pode fazer é aplicar Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses.
Durante esse período, ficam suspensos apenas três grupos de procedimentos ligados àquela doença: cirurgia, leito de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade. Consulta, exame simples, internação não cirúrgica e atendimento de urgência ou emergência continuam cobertos. Passados os 24 meses, a cobertura é integral e a operadora não pode mais alegar preexistência.
Quando a doença não foi declarada, a regra muda de lado: o ônus da prova é da operadora, que precisa demonstrar que o beneficiário sabia da condição e a omitiu.
*Conteúdo atualizado em 11 de agosto de 2026.*
A omissão de informações pode trazer consequências sérias, como negativa de cobertura, alegações de má-fé e até cancelamento do contrato.
As operadoras podem identificar doenças preexistentes por meio de documentos médicos, exames anteriores e prontuários.
A legislação e a jurisprudência reconhecem a proteção do consumidor nesses casos, especialmente quando não há comprovação de intenção de fraude.
Neste conteúdo, você vai entender:
Paciente lamenta recusa do plano de saúde por doença preexistente - Foto: Freepik
Doença preexistente é toda condição de saúde já diagnosticada e conhecida antes da assinatura do contrato com o plano de saúde. Em outras palavras, é necessário que exista um laudo, exame ou diagnóstico médico confirmado.
Sintomas isolados ou suspeitas não se enquadram nessa categoria.
A definição normativa está no art. 2º, inciso I, da Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, que trata como doença ou lesão preexistente (DLP) aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano. A norma está em vigor desde 1º de fevereiro de 2023 e revogou a antiga RN 162/2007.
O critério, portanto, é o conhecimento, não a existência da doença.
Se a pessoa não tinha conhecimento da doença no momento da contratação, ela não pode ser considerada portadora de condição preexistente, mesmo que a enfermidade já estivesse presente em seu organismo.
A regra alcança também a lesão preexistente, categoria que a ANS usa para próteses, pinos, marca-passos e outros materiais já presentes no corpo no ato da contratação. Doenças preexistentes e lesões preexistentes recebem o mesmo tratamento na norma.
A distinção tem efeito prático direto. Declarada a condição, a operadora pode aplicar Cobertura Parcial Temporária ou oferecer agravo. Não declarada e depois descoberta, a discussão passa a ser de prova.
Ter doença preexistente também não impede a contratação. A Súmula Normativa nº 27, de 10 de junho de 2015, da ANS fixa que "é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde", e acrescenta que a vedação vale tanto para a contratação quanto para a exclusão de beneficiários. O texto da súmula registra que os únicos mecanismos legais de mitigação de risco são a carência, a CPT e o agravo.
Cobertura Parcial Temporária, ou CPT, é a suspensão temporária da cobertura de alguns procedimentos ligados à doença preexistente que o beneficiário declarou na contratação. O prazo é de até 24 meses ininterruptos, contados da data da contratação ou da adesão ao plano.
A definição está no art. 2º, inciso II, da RN 558/2022 da ANS. A suspensão alcança Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, e apenas quando relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.
A CPT não é carência e não é uma penalidade. É o instrumento que a lei dá à operadora para aceitar um beneficiário que já tem uma condição de saúde, em vez de recusá-lo.
A CPT não suspende o plano. Ela suspende três grupos de procedimentos, e só os que têm relação direta com a doença declarada. Tudo o mais segue as regras normais de carência do contrato.
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Fica suspenso por até 24 meses |
Continua coberto |
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Procedimento cirúrgico relacionado à doença declarada |
Consultas médicas |
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Leito de alta tecnologia relacionado à doença declarada, como UTI e CTI |
Exames simples e de rotina |
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Procedimento de Alta Complexidade (PAC) relacionado à doença declarada |
Internação não cirúrgica |
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Nada além desses três grupos |
Procedimentos de qualquer tipo ligados a outras doenças |
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Nada relacionado a doença não declarada e não alegada |
Atendimento de urgência e emergência |
Fonte: art. 2º, II, e art. 6º, §3º, da RN 558/2022 da ANS, que limita a suspensão aos procedimentos "relacionados diretamente à DLP especificada". A lista dos Procedimentos de Alta Complexidade é a do rol de procedimentos da ANS, conforme o §4º do mesmo artigo.
A CPT depende de a condição ter sido identificada na contratação, seja pela declaração do beneficiário, seja por entrevista qualificada, seja por perícia. Identificada a condição, o art. 6º da RN 558/2022 dá à operadora duas saídas: oferecer cobertura total, sem custo adicional, ou oferecer CPT.
Duas regras desse artigo mudam o jogo na prática:
A CPT também precisa ficar visível. O art. 13 da mesma resolução determina que a carteirinha, o cartão ou o documento de identificação do beneficiário informe a existência de cláusula de CPT com a data de término da vigência.
Agravo é um acréscimo no valor da mensalidade para que o beneficiário tenha cobertura integral da doença preexistente declarada desde o início, sem esperar os 24 meses. A definição está no art. 2º, inciso III, da RN 558/2022.
O agravo é opcional para as duas partes. Quando aceito, é regido por aditivo contratual específico, que precisa trazer expressamente o percentual ou o valor do acréscimo e o período de vigência, conforme o art. 7º, §2º.
A CPT não alcança urgência e emergência. O art. 35-C da Lei 9.656/98 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizados em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional.
O prazo máximo de carência para esses atendimentos é de 24 horas contadas da contratação, conforme o art. 12, V, alínea "c", da mesma lei.
Os tribunais fecham o cerco. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". No mesmo sentido, a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo considera abusiva "a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98".
A carência é o período de espera previsto em contrato antes de o beneficiário poder utilizar determinados serviços do plano de saúde.
Carência, CPT e agravo são três institutos diferentes, e a confusão entre eles é a origem da maior parte das dúvidas sobre o tema. A carência vale para todo mundo e para procedimentos em geral. A CPT vale só para quem declarou uma doença preexistente e só para os procedimentos ligados a ela. O agravo é a alternativa paga à CPT.
Os 24 meses não são prazo de carência. São o prazo máximo de CPT, previsto no art. 2º, II, da RN 558/2022. A carência tem prazos próprios e menores, fixados em lei. Durante a CPT, ficam suspensos:
Durante o período de carência, continuam garantidos os atendimentos de urgência, emergência, consultas e exames simples, conforme estabelece a legislação vigente.
O art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98 fixa três prazos máximos de carência, e nenhum deles chega perto de 24 meses:
Esses prazos valem para qualquer beneficiário, com ou sem doença preexistente. Quem declarou uma condição preexistente cumpre a carência normal do contrato e, além dela, pode ficar sujeito à CPT sobre os três grupos de procedimentos ligados àquela condição.
O prazo é ininterrupto e conta da data da contratação ou da adesão, não da data do diagnóstico nem da data do pedido do procedimento.
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Momento |
O que vale |
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Da assinatura até 24 horas |
Carência de urgência e emergência em curso |
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Até 180 dias (300 dias para parto a termo) |
Carências gerais do contrato em curso, para qualquer beneficiário |
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Do 1º ao 24º mês |
CPT em curso: cirurgia, leito de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade ligados à doença declarada ficam suspensos. O restante segue coberto |
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A partir do fim do 24º mês |
Cobertura integral, conforme a segmentação contratada. A operadora não pode mais alegar doença preexistente |
O marco final está em dois dispositivos. O art. 7º da RN 558/2022 veda à operadora "a alegação de DLP decorridos vinte e quatro meses da data da celebração do contrato ou da adesão", e o §1º do mesmo artigo determina que, findo o prazo, "a cobertura assistencial passará a ser integral". Na lei, o art. 11 da Lei 9.656/98 diz o mesmo: é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato.
Negativas apoiadas em carência ou em CPT fora desses limites podem ser discutidas na via administrativa e na via judicial, inclusive por tutela de urgência, a chamada liminar, quando há risco à saúde do paciente. Prazos e regras específicas de carência em gestação estão detalhados em carência do plano de saúde na gravidez e no conteúdo sobre pagar para reduzir carência.
A porta de entrada é a declaração de saúde, o formulário que o beneficiário preenche na contratação. É ali que a operadora pergunta, de forma expressa, sobre doenças e lesões que a pessoa saiba ter.
Durante a análise do contrato e da declaração de saúde, as operadoras podem identificar indícios de condições preexistentes por meio de documentos e informações médicas, como:
Caso a operadora entenda que houve omissão intencional de alguma doença conhecida, ela pode restringir temporariamente a cobertura, negar procedimentos específicos ou, em situações comprovadas de má-fé, cancelar o contrato.
Essas medidas, no entanto, só são válidas quando há provas concretas de que o consumidor tinha conhecimento prévio da doença e omitiu deliberadamente essa informação.
A declaração de saúde tem limites, e eles são estreitos. O art. 10, parágrafo único, da RN 558/2022 determina que o formulário se refira exclusivamente a doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da contratação, e proíbe expressamente perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
O mesmo artigo lista o que o formulário precisa conter: a definição de CPT, a definição de agravo, a informação sobre o direito a orientação médica gratuita no preenchimento e a informação sobre as consequências previstas em lei caso a omissão de doença conhecida venha a ser comprovada perante a ANS.
O art. 11 acrescenta que as perguntas devem ser redigidas em linguagem simples, de uso comum, evitando termos técnicos ou científicos pouco conhecidos.
O beneficiário tem direito de preencher a declaração de saúde acompanhado de um médico da rede credenciada da operadora, sem nenhum custo. É o que a norma chama de entrevista qualificada, prevista no art. 5º, §1º, da RN 558/2022. Quem preferir ser orientado por médico de livre escolha também pode, assumindo o custo dessa opção (§2º).
Antes disso, o contrato precisa trazer a Carta de Orientação ao Beneficiário, documento padronizado pela ANS que deve estar na página imediatamente anterior ao formulário da declaração de saúde e ser entregue junto com ele, conforme os arts. 3º e 4º da mesma resolução.
A omissão intencional de uma doença preexistente pode ser caracterizada como fraude contratual, caso a operadora comprove que o beneficiário tinha conhecimento prévio da condição e optou por não declará-la.
O ônus da prova cabe à operadora de saúde, que deve demonstrar de forma inequívoca a intenção de omitir a informação.
Isso não é interpretação: está no texto da lei. O art. 11 da Lei 9.656/98 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de contrato, "cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". O parágrafo único do mesmo artigo veda a suspensão da assistência à saúde até que essa prova seja produzida.
A regulação repete a distribuição. O art. 16, §4º, da RN 558/2022 determina que cabe à operadora comprovar o conhecimento prévio do beneficiário sobre a doença não declarada.
Se a operadora examinou o beneficiário antes de aceitá-lo, ela não pode alegar omissão depois. A regra aparece por dois caminhos independentes, um regulatório e um judicial.
No caminho regulatório, o art. 5º, §4º, da RN 558/2022 é literal: "é vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde".
No caminho judicial, a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça fixa que "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". No mesmo sentido, e escrita diretamente para plano de saúde, a Súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo enuncia que "não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional".
As duas súmulas trabalham com a mesma lógica: quem podia ter verificado o risco antes de aceitar o contrato e não verificou não pode transferir essa consequência ao beneficiário depois.
Identificar indício de omissão não autoriza a operadora a negar cobertura por conta própria. O art. 15 da RN 558/2022 estabelece um rito, e ele começa com a comunicação ao beneficiário por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário. A partir daí, a operadora pode oferecer CPT pelos meses restantes até completar os 24 meses, oferecer agravo, ou pedir à ANS a abertura de processo administrativo.
O ponto decisivo está no art. 16, §3º: não é permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, a suspensão do contrato ou a rescisão unilateral até que a ANS publique o encerramento do processo administrativo. Descumprir isso sujeita a operadora às penalidades da legislação.
Outros limites do mesmo rito: havendo acordo de CPT ou de agravo, a operadora não pode pedir a abertura do processo sobre aquela doença (art. 16, §1º); só são deferidos pedidos relativos a doenças que possam gerar procedimento cirúrgico, leito de alta tecnologia ou procedimento de alta complexidade (art. 16, §2º); e o prazo máximo para pedir a abertura é de 24 meses contados da assinatura ou da adesão (art. 17).
A jurisprudência tem reconhecido, em diversas situações, que a ausência de comprovação clara de omissão afasta a penalidade ao beneficiário.
Sim, mas com algumas particularidades. Se a condição foi declarada no momento da contratação, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que suspende por até 24 meses os procedimentos cirúrgicos, os leitos de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade ligados àquele diagnóstico.
Consultas, exames de acompanhamento e sessões de quimioterapia em regime ambulatorial não estão entre os três grupos suspensos pela CPT, e por isso seguem a carência normal do contrato, e não o prazo de 24 meses.
No entanto, se o diagnóstico ocorreu apenas após a adesão ao plano, a operadora deve garantir a cobertura, especialmente em casos de urgência ou emergência.
O marco que separa os dois cenários é o conhecimento na data da contratação. Diagnóstico confirmado antes da assinatura é preexistência declarável. Diagnóstico posterior à adesão não é, ainda que a doença já estivesse em curso no organismo sem que o beneficiário soubesse.
Carência doença preexistente: como funciona no caso de doença preexistente - Foto: Freepik
Sim. A legislação garante a portabilidade de carências, que permite a troca de plano de saúde sem a perda de cobertura, desde que sejam atendidos os critérios definidos pela ANS. Também é possível realizar a migração de plano dentro da mesma operadora, conforme as regras vigentes.
Há uma regra específica de preexistência nessa troca. O art. 14 da RN 558/2022 proíbe a exigência de nova declaração de saúde quando o beneficiário migra para outro plano da mesma operadora, na mesma segmentação assistencial e sem interrupção, depois de mais de 24 meses de vínculo. Nesse caso, o parágrafo único é explícito: não cabe alegação de doença preexistente, nem CPT, nem agravo.
As decisões judiciais sobre doenças preexistentes em planos de saúde têm, em grande parte, reconhecido a proteção do consumidor. A jurisprudência brasileira indica que:
Cada um desses três pontos tem enunciado próprio. A ausência de exame prévio ou de prova de má-fé torna ilícita a recusa, conforme a Súmula 609 do STJ e a Súmula 105 do TJSP. A negativa em urgência e emergência fora do prazo de 24 horas é abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ e a Súmula 103 do TJSP. E a proibição de negar, suspender ou rescindir antes do encerramento do processo administrativo está no art. 16, §3º, da RN 558/2022.
Também se aplica a esses contratos o Código de Defesa do Consumidor. A Súmula 608 do STJ registra que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Em situações de negativa considerada abusiva, é possível recorrer ao Poder Judiciário para buscar o reconhecimento do direito à cobertura. Quanto à indenização, houve mudança recente. No Tema Repetitivo 1365, julgado no REsp 2.197.574/SP, o STJ fixou que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". O pedido de indenização passa a depender de demonstração concreta do dano.
O primeiro passo é identificar em que fundamento a negativa se apoia, porque as respostas são diferentes. Negativa por carência, negativa por CPT e negativa por alegação de omissão seguem regras distintas, e só a terceira depende de processo administrativo na ANS.
Em negativas que envolvem doenças preexistentes, reunir a documentação médica e contratual desde o início organiza a discussão, seja na via administrativa, seja na judicial.
A negativa por preexistência se discute com papel. Os itens abaixo são os que costumam definir o resultado, porque cada um responde a um ponto específico da norma:
A data em que o diagnóstico foi confirmado é o dado mais importante do conjunto, porque é ela que define se havia conhecimento prévio no momento da contratação.
Na via administrativa, a reclamação pode ser registrada nos canais de atendimento da ANS, que também recebem a Notificação de Intermediação Preliminar. O passo a passo desse registro está detalhado no conteúdo sobre como reclamar do plano de saúde na ANS.
Na via judicial, quando há risco à saúde e urgência no procedimento, o pedido pode ser acompanhado de tutela de urgência, decisão provisória que determina a cobertura antes do julgamento final. Discussões sobre negativa de cobertura por operadora de plano de saúde são tratadas em ação contra plano de saúde.
Não. A Súmula Normativa nº 27 da ANS veda a seleção de risco na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde, e a vedação alcança tanto a contratação quanto a exclusão de beneficiários. Diante de doenças preexistentes, os únicos mecanismos legais de mitigação de risco são a carência, a CPT e o agravo.
Até 24 meses ininterruptos, contados da data da contratação ou da adesão ao plano, conforme o art. 2º, II, da RN 558/2022 da ANS. Findo o prazo, a cobertura passa a ser integral e a operadora não pode mais alegar doença preexistente.
Não. A CPT suspende apenas procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, e somente quando relacionados diretamente à doença preexistente declarada. Consultas, exames simples e internações não cirúrgicas seguem as carências normais do contrato.
A carência é o período de espera que vale para qualquer beneficiário, com prazos máximos de 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência (art. 12, V, da Lei 9.656/98). A CPT vale só para quem declarou doença preexistente, dura até 24 meses e alcança apenas três grupos de procedimentos ligados àquela doença.
Não. O art. 35-C da Lei 9.656/98 torna obrigatória a cobertura nesses casos, e o prazo máximo de carência é de 24 horas da contratação. A Súmula 597 do STJ e a Súmula 103 do TJSP consideram abusiva a negativa fundada em carência que ultrapasse esse prazo.
Da operadora. O art. 11 da Lei 9.656/98 atribui à operadora "o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário", e o art. 16, §4º, da RN 558/2022 repete a regra. A Súmula 609 do STJ acrescenta que a recusa é ilícita se não houve exigência de exames prévios nem demonstração de má-fé.
Não de imediato. O art. 16, §3º, da RN 558/2022 proíbe a negativa de cobertura, a suspensão e a rescisão unilateral até que a ANS publique o encerramento do processo administrativo aberto para apurar a alegação de omissão.
Não é doença preexistente. A definição do art. 2º, I, da RN 558/2022 exige que o beneficiário soubesse ser portador da condição no momento da contratação. Diagnóstico confirmado depois da adesão não autoriza CPT nem alegação de omissão.
Em regra, não. O art. 6º, §2º, da RN 558/2022 estabelece que, se a operadora não ofereceu CPT no momento da adesão, não cabe alegação posterior de omissão na declaração de saúde nem aplicação de CPT ou agravo. A exceção é o rito do art. 15, quando a operadora identifica indício de omissão e comunica o beneficiário, hipótese em que a CPT pode ser oferecida pelos meses restantes até completar os 24 meses.
Não. O art. 7º da RN 558/2022 veda expressamente a alegação de doença ou lesão preexistente decorridos 24 meses da celebração do contrato ou da adesão, e o art. 11 da Lei 9.656/98 veda a exclusão de cobertura pelo mesmo fundamento após esse prazo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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