A Justiça tem entendido que os planos de saúde devem custear tomografia de coerência óptica (OCT).
E isto vale mesmo que o paciente não atenda aos critérios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isto porque o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode impedir a cobertura do exame.
“O Rol de Procedimentos da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem, não devem e não serão transformados jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, que leciona na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da EPD em São Paulo e do ILMM em Recife.
A OCT pode ser indicada para a avaliação da doença arterial coronariana (DAC) e intervenção coronariana percutânea, na obtenção de cortes ópticos seccionais da estrutura da retina e no diagnóstico de alterações na retina (retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade e buraco macular) e do glaucoma.
E caso a cobertura seja negada, saiba que é possível mover uma ação judicial contra o plano de saúde para que, na Justiça, você consiga acesso o exame.
Entenda, a seguir:
Neste artigo, apresentamos essas e outras respostas sobre a cobertura da tomografia de coerência óptica pelo plano de saúde.
Continue a leitura e saiba mais sobre os seus direitos como paciente e consumidor e sobre os deveres dos planos de saúde!
A Agência Nacional de Saúde Suplementar determina que o plano de saúde deve custear a tomografia de coerência óptica (OCT) para o diagnóstico e acompanhamento de doenças oculares, desde que seja preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
Fora dessas situações a ANS não obriga que planos de saúde cubram o exame e, portanto, apenas a Justiça poderá determinar a cobertura do exame pelo plano de saúde.
Não deveria, mas provavelmente será e você então precisará se socorrer na Justiça.
Porém, mesmo sem preencher aos critérios do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica, é possível conseguir na Justiça a cobertura da tomografia de coerência óptica pelo seu plano de saúde.
"Nenhuma recusa de cobertura dos procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não conste no Rol de Procedimentos da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra plano de saúde.
O plano de saúde deve custear tomografia de coerência óptica (OCT) porque esse exame possui autorização no país. A Justiça também leva em conta que o médico – e não a ANS – é responsável por determinar qual exame é indicado e quando ele deve ser realizado.
O exame de OCT também pode ser indicado para o diagnóstico e acompanhamento de outras tantas patologias, de acordo com o critério estabelecido pelo médico (credenciado ou não ao plano de saúde) que acompanha o paciente.
A doença arterial coronária, por exemplo, consiste na insuficiência de irrigação sanguínea no coração pelas artérias coronárias devido à obstrução do fluxo de sangue causada por placas ateroscleróticas.
A OCT é uma técnica de captação de imagens de alta resolução das coronárias e maior precisão diagnóstica dos pequenos vasos. Pode ser utilizada de maneira complementar à angiotomografia coronariana e à intervenção coronária percutânea.
As imagens obtidas pela tomografia de coerência óptica permitem a identificação das várias microestruturas da placa aterosclerótica (como ruptura, fibroateroma de capa fina, núcleo lipídico e trombo intracoronariano).
A incorporação da tomografia de coerência óptica (OCT) para avaliação de doença arterial coronariana e intervenção coronariana percutânea, indicada pela Sociedade Brasleira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, não foi recomendada.
De acordo com a ANS, não. Mas, assim como é possível conseguir na Justiça a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS, também é possível obter a cobertura de exames e procedimentos que estão fora do Rol ou não preenchem suas Diretrizes.
“Você não deve pagar exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, é plenamente possível conseguir (a cobertura) na Justiça”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.
A seguir, confira algumas decisões judiciais que confirmam: o plano de saúde deve custear tomografia de coerência óptica (OCT) e a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva, ainda que o contrato não preveja esse direito:
PLANO DE SAÚDE – Tutela provisória – Plano de saúde coletivo empresarial – Autora acometida de escavações de nervos ópticos aumentadas, com suspeita de glaucoma – Indicação médica para a realização do exame de tomografia de coerência ótica – Negativa de cobertura da agravante – Tutela provisória determinando a cobertura sob pena de multa – Alegação de ausência de previsão contratual – Irrelevância – Alegação de que, conquanto o exame conste no rol daqueles previstos pela ANS, haveria in casu desrespeito às DUT da RN 428 da ANS – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Precedentes desta E. Câmara e do C. STJ - Decisão mantida - Recurso desprovido.
Plano de saúde – Negativa de cobertura sob a alegação de que o exame indicado não consta do rol da ANS para a enfermidade do autor – Abusividade – Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal – Danos morais – Ocorrência – Indenização reduzida – Recurso provido em parte.
(...) Compete exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde indicar qual o tratamento ou exame mais adequado para o acompanhamento da moléstia do paciente.
E é pacífico o entendimento de que havendo cobertura para determinada moléstia, não podem ser limitados ou excluídos os meios curativos.
Assim, a negativa de cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS para a moléstia e tipo de tratamento ao qual se submete o apelado é abusiva e não pode prevalecer (...)"
Em casos urgentes, ou seja, nos quais esperar o curso do processo para ter acesso ao exame pode acarretar riscos à saúde do paciente, existe a possibilidade de ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
Porque, apesar de não haver um prazo estipulado para a análise de ações judiciais, os juízes costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido de liminar. Esta ferramenta jurídica, se eventualmente deferida, pode antecipar uma decisão favorável ao seu pleito.
Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Apresente um relatório médico detalhado sobre o seu quadro de saúde, sobre a importância do exame para o seu diagnóstico/tratamento e sobre os riscos que você corre caso a tomografia de coerência óptica não seja realizada o quanto antes.
Além disso, exija que o plano de saúde forneça a você a negativa de cobertura por escrito e justificada. Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde e lute pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
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Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
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Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do tomografia de coerência óptica pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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