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A tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame fundamental no diagnóstico e acompanhamento de diversas doenças oculares e, em algumas situações, também pode ser indicada em avaliações cardíacas.
Apesar de sua importância, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, especialmente quando não se encaixam nos critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A Justiça, porém, tem reconhecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não esgota todas as hipóteses de cobertura, entendendo que o exame pode ser custeado quando houver indicação médica e necessidade comprovada.
Assim, mesmo nos casos em que o paciente não preenche as Diretrizes de Utilização Técnica, há decisões judiciais que consideram a recusa abusiva.
Neste artigo, você entenderá em quais situações o plano de saúde cobre a OCT, o que dizem a ANS, a lei e o STF, e quais caminhos existem quando há negativa de cobertura.
Entenda, a seguir:
Tomografia de coerência óptica: o que é e como é realizada - Foto: Daiane Mendonça/Secom Governo de Goiânia
A tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame de imagem não invasivo que utiliza ondas de luz para obter cortes seccionais e imagens de alta resolução de estruturas internas do organismo.
Sua aplicação mais conhecida é na área oftalmológica, onde permite analisar com precisão as camadas da retina e do nervo óptico, auxiliando no diagnóstico e no acompanhamento de diversas doenças oculares.
A OCT costuma ser indicada em situações como:
Além das indicações oftalmológicas, a OCT também pode ser utilizada em cardiologia, em especial na avaliação da doença arterial coronariana.
Nesses casos, o exame fornece imagens detalhadas das artérias coronárias, auxiliando na identificação de placas ateroscleróticas e contribuindo para procedimentos como intervenção coronariana percutânea.
Por sua precisão e relevância clínica, a OCT se tornou um exame essencial em diversas especialidades, sendo frequentemente solicitada como parte do diagnóstico, do acompanhamento terapêutico ou do monitoramento da evolução de doenças.
Paciente realiza tomografia de coerência óptica - Foto: Daiane Mendonça/Secom - Governo de Rondônia
Sim. Diante da recomendação médica baseada em evidências científicas, o plano de saúde deve cobrir a tomografia de coerência óptica (OCT), de acordo com a lei.
Atualmente, a Lei nº 14.454/2022 determina que exames, tratamentos e procedimentos indicados pelo médico assistente devem ser cobertos quando houver comprovação de eficácia com base em evidências científicas, recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais e respaldo das diretrizes de saúde suplementar.
Esse critério abriu caminho para a ampliação da cobertura de exames como a OCT, mesmo quando o paciente não se enquadra integralmente nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
Assim, a avaliação passa a considerar não apenas o que está expressamente previsto no rol, mas também a necessidade individual do paciente e a fundamentação científica da indicação médica.
O Supremo Tribunal Federal (STF) também contribuiu para esse entendimento ao afirmar que o rol da ANS funciona como referência mínima, e não como limite absoluto.
O Tribunal reconheceu que o médico é o profissional responsável por definir o tratamento adequado, desde que haja base científica consistente. Com isso, negativas de cobertura sem justificativa técnica adequada tendem a ser consideradas abusivas pelo Judiciário.
Na prática, isso significa que, havendo indicação médica fundamentada e evidências que sustentem a eficácia da tomografia de coerência óptica, a recusa do plano pode ser contestada.
Em muitos casos, decisões judiciais têm determinado a realização do exame, reforçando a proteção do consumidor e o direito ao acesso à saúde.
A negativa de cobertura da tomografia de coerência óptica (OCT) costuma ocorrer quando a operadora entende que a indicação médica não se enquadra nos critérios previstos pelo rol de procedimentos da ANS e pelas diretrizes.
Como essas diretrizes funcionam como referência mínima, muitos planos alegam ausência de obrigatoriedade quando a situação clínica do paciente não corresponde exatamente aos cenários listados pela agência.
Em alguns casos, a negativa é baseada na alegação de que o procedimento deve ser utilizado apenas em situações oftalmológicas, não abrangendo indicações em outras especialidades, como cardiologia.
Essas recusas, entretanto, podem gerar dúvidas e controvérsias, já que a legislação e o entendimento dos tribunais consideram outros fatores relevantes, como a indicação médica fundamentada e a eficácia comprovada do exame.
Por isso, compreender os motivos da negativa ajuda o paciente a identificar se o argumento apresentado está alinhado às normas aplicáveis e aos direitos previstos na saúde suplementar.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar determina que o plano de saúde deve custear a tomografia de coerência óptica (OCT) para o diagnóstico e acompanhamento de doenças oculares, desde que seja preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
Fora dessas situações, a obrigatoriedade de cobertura não é reconhecida pela ANS, e eventuais divergências costumam ser analisadas à luz da legislação e da jurisprudência aplicável.
Quando a indicação médica não corresponde exatamente aos critérios da ANS , é comum que as operadoras utilizem esse argumento para justificar a negativa de cobertura.
Isso ocorre porque as diretrizes funcionam como referência mínima definida pela agência e muitas operadoras adotam uma interpretação restritiva dessas regras.
No entanto, quando a negativa ocorre exclusivamente por ausência de enquadramento nos critérios da ANS, é importante avaliar se a justificativa está alinhada às normas aplicáveis e ao histórico de decisões sobre o tema.
A depender do contexto clínico, essa recusa pode ser objeto de questionamento administrativo ou judicial, sempre com base na análise individual do caso e na documentação médica apresentada.
Essa compreensão ajuda o paciente a identificar os próximos passos possíveis e a entender como funciona a discussão sobre a cobertura da OCT no âmbito da saúde suplementar.
O exame de OCT também pode ser indicado para o diagnóstico e acompanhamento de outras tantas patologias, de acordo com o critério estabelecido pelo médico (credenciado ou não ao plano de saúde) que acompanha o paciente.
A doença arterial coronária, por exemplo, consiste na insuficiência de irrigação sanguínea no coração pelas artérias coronárias devido à obstrução do fluxo de sangue causada por placas ateroscleróticas.
A OCT é uma técnica de captação de imagens de alta resolução das coronárias e maior precisão diagnóstica dos pequenos vasos. Pode ser utilizada de maneira complementar à angiotomografia coronariana e à intervenção coronária percutânea.
As imagens obtidas pela tomografia de coerência óptica permitem a identificação das várias microestruturas da placa aterosclerótica (como ruptura, fibroateroma de capa fina, núcleo lipídico e trombo intracoronariano).
A incorporação da tomografia de coerência óptica para avaliação de doença arterial coronariana e intervenção coronariana percutânea, indicada pela Sociedade Brasleira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, não foi recomendada.
Segundo a ANS, a tomografia de coerência óptica não tem cobertura obrigatória para indicações cardíacas. Isso significa que, pelo entendimento da agência, o exame não integra o rol da agência para essas finalidades específicas.
Ainda assim, é comum que situações reais de atendimento gerem discussão quando há indicação médica fundamentada.
A legislação e a jurisprudência reconhecem que, diante de uma prescrição adequada, o paciente pode buscar o exame por meio de análise judicial, especialmente quando o procedimento é essencial para diagnóstico, tratamento ou acompanhamento da doença.
Esse cenário tem sido tema frequente nos tribunais, que analisam cada caso a partir das provas apresentadas e da necessidade clínica demonstrada.
A seguir, alguns exemplos de decisões que tratam da cobertura da OCT:
PLANO DE SAÚDE – Tutela provisória – Plano de saúde coletivo empresarial – Autora acometida de escavações de nervos ópticos aumentadas, com suspeita de glaucoma – Indicação médica para a realização do exame de tomografia de coerência ótica – Negativa de cobertura da agravante – Tutela provisória determinando a cobertura sob pena de multa – Alegação de ausência de previsão contratual – Irrelevância – Alegação de que, conquanto o exame conste no rol daqueles previstos pela ANS, haveria in casu desrespeito às DUT da RN 428 da ANS – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Precedentes desta E. Câmara e do C. STJ - Decisão mantida - Recurso desprovido.
Plano de saúde – Negativa de cobertura sob a alegação de que o exame indicado não consta do rol da ANS para a enfermidade do autor – Abusividade – Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal – Danos morais – Ocorrência – Indenização reduzida – Recurso provido em parte.
(...) Compete exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde indicar qual o tratamento ou exame mais adequado para o acompanhamento da moléstia do paciente.
E é pacífico o entendimento de que havendo cobertura para determinada moléstia, não podem ser limitados ou excluídos os meios curativos.
Assim, a negativa de cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS para a moléstia e tipo de tratamento ao qual se submete o apelado é abusiva e não pode prevalecer (...)"
Se o plano de saúde negar a cobertura da tomografia de coerência óptica, é importante reunir documentos que auxiliem na análise do caso.
Um dos principais é o relatório médico, que deve explicar o quadro clínico, a razão pela qual o exame foi indicado e os possíveis riscos de adiá-lo.
Também é fundamental solicitar ao plano de saúde a negativa formal, por escrito e devidamente justificada. Esse documento é essencial para compreender o motivo da recusa e para avaliar quais medidas podem ser tomadas.
Com essas informações em mãos, torna-se possível verificar se a negativa está de acordo com a legislação aplicável e com o entendimento dos tribunais.
Diante disso, é indicado consultar um profissional qualificado na área de Direito à Saúde, que poderá orientar sobre os caminhos jurídicos disponíveis e esclarecer quais providências são adequadas para o caso concreto.
Quando o paciente precisa do exame com urgência e não pode esperar todo o trâmite do processo, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar.
Esse tipo de pedido existe justamente para situações em que há risco de agravamento do quadro clínico caso o exame seja adiado.
Não há prazo fixado em lei para que o Judiciário analise uma liminar ou qualquer outro requerimento. Cada juiz avalia o caso de acordo com os elementos apresentados, como documentos médicos, relatório clínico e a urgência demonstrada.
A liminar é um instrumento que busca permitir uma análise mais rápida do pedido, mas isso não significa que haverá decisão imediata ou que o resultado será necessariamente positivo. Trata-se apenas de uma via processual que possibilita ao magistrado apreciar o caso em caráter antecipado, caso entenda que há elementos suficientes.
Se quiser entender melhor como funciona a liminar e quais são as etapas que ocorrem após sua análise, você pode conferir o vídeo abaixo, que explica o tema de forma simples e objetiva:
Não é possível prever o resultado de um processo judicial. Isto porque cada caso possui características próprias, como documentos apresentados, histórico clínico, fundamentos contratuais e circunstâncias específicas da recusa, que podem influenciar a análise feita pelo Judiciário.
Para compreender quais caminhos são possíveis no seu caso e quais elementos precisam ser observados, é importante consultar um profissional especializado em Direito à Saúde. Esse profissional poderá avaliar a documentação disponível, examinar o contexto da negativa e orientar sobre quais medidas são adequadas.
Embora existam decisões judiciais reconhecendo a abusividade da recusa em situações semelhantes, isso não significa que o resultado será o mesmo em todos os processos. Apenas uma avaliação técnica individualizada permite entender como o seu caso se enquadra na legislação e na jurisprudência aplicável.
A contratação de um advogado especializado em Direito à Saúde pode ocorrer independentemente da cidade onde o paciente reside.
Isso porque os processos judiciais tramitam, em grande parte, de forma eletrônica, o que permite o envio de documentos, reuniões e acompanhamento processual à distância.
Dessa forma, é possível receber orientação jurídica mesmo estando em outra região, desde que o profissional escolhido tenha habilitação regular para atuar e possa analisar o caso concreto com base nos documentos apresentados e na legislação aplicável.
O mais importante é que o paciente procure um profissional qualificado, que possa esclarecer dúvidas, avaliar a recusa do plano de saúde e indicar quais são as medidas possíveis no contexto específico da situação analisada.
Saiba mais como funciona o processo eletrônico no vídeo abaixo:
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Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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