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Quem recebe a prescrição do Olumiant (baricitinibe), geralmente, está diante de um quadro clínico que exige tratamento adequado e contínuo.
No entanto, não é incomum que o paciente se depare com a negativa do plano de saúde, muitas vezes sob a justificativa de que o medicamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Esse tipo de recusa pode gerar insegurança e atrasar o início de um tratamento essencial.
Ainda assim, o fornecimento do medicamento tem sido reconhecido pelos tribunais de Justiça em diversos casos, especialmente porque o baricitinibe possui registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), fator relevante na análise dessas situações.
De acordo com o entendimento jurídico aplicado em muitas decisões, medicamentos com registro sanitário podem ser prescritos pelo médico responsável e, em determinadas circunstâncias, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento, considerando a necessidade clínica do paciente.
Diante desse cenário, é importante entender em quais situações a negativa pode ser contestada e quais caminhos podem ser utilizados para buscar o acesso ao medicamento baricitinibe.
Continue a leitura para esclarecer essas questões.
O baricitinibe (Olumiant) é um medicamento oral utilizado para o tratamento de doenças inflamatórias, como artrite reumatoide, dermatite atópica, alopecia areata e casos graves de COVID-19.
Trata-se de um fármaco que atua na inibição das enzimas Janus quinase (JAK), responsáveis por processos inflamatórios no organismo.
Ao bloquear essas vias, o medicamento ajuda a reduzir a inflamação, aliviar os sintomas e retardar a progressão da doença.
No tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, por exemplo, o baricitinibe é indicado especialmente para pacientes que não apresentaram resposta adequada a outras terapias.
O preço do Olumiant (baricitinibe) pode ser elevado, o que dificulta o acesso direto por muitos pacientes.
Em média, o valor do baricitinibe 4mg pode variar entre R$ 6.700 e R$ 8.800 por mês, a depender da dosagem, da região e da farmácia.
Esse custo pode tornar o tratamento contínuo financeiramente inviável para grande parte das pessoas.
Diante desse cenário, a busca pelo fornecimento por meio do plano de saúde ou do SUS torna-se uma alternativa frequente.
Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o baricitinibe (Olumiant).
Este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e respaldo científico para o tratamento de algumas condições. Sendo assim, como estabelece a lei, cumpre os requisitos para a cobertura pelo plano de saúde.
A legislação e a interpretação consolidada dos tribunais indicam que o plano de saúde não pode restringir o tratamento indicado pelo médico com base exclusivamente em limitações administrativas, como a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Isso porque o rol de procedimentos da ANS é, em regra, considerado uma referência mínima de cobertura, não podendo se sobrepor à necessidade clínica do paciente quando há prescrição médica fundamentada.
Nessas circunstâncias, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva, principalmente quando coloca em risco a saúde do paciente ou compromete a continuidade do tratamento.
Por esse motivo, em muitos casos, o Poder Judiciário tem reconhecido a possibilidade de obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento, desde que estejam presentes requisitos como:
Assim, embora cada situação deva ser analisada individualmente, é possível discutir judicialmente o acesso ao baricitinibe quando houver negativa indevida por parte do plano de saúde.
De modo geral, a escolha do tratamento cabe ao médico responsável pelo paciente, que possui conhecimento técnico para indicar a melhor alternativa terapêutica.
Por esse motivo, decisões judiciais têm considerado abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios administrativos do plano de saúde, quando há prescrição médica adequada.
Em regra, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol de procedimentos da ANS pode ser questionada, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022.
Essa lei estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol, determinando que o plano de saúde pode ser obrigado a custear procedimentos e medicamentos não previstos expressamente, desde que existam evidências científicas de eficácia e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos, nacionais ou internacionais.
Na prática, isso significa que o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo mitigado, funcionando como uma referência mínima de cobertura, mas não como uma limitação absoluta.
A indicação do médico assistente é um elemento central na definição do tratamento, inclusive em situações que envolvem uso fora das indicações descritas em bula (uso off label), desde que haja respaldo técnico e científico.
Sendo assim, o fato de o Olumiant (baricitinibe) não constar expressamente no rol da ANS não impede, por si só, a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura.
Por esse motivo, diante de uma negativa, é recomendável buscar orientação jurídica para avaliar as possibilidades de questionamento, considerando as circunstâncias específicas do caso.
Se houver negativa de cobertura do baricitinibe (Olumiant), o paciente pode buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis.
Em muitos casos, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, a fim de garantir o início rápido do tratamento, considerando a urgência que determinadas doenças exigem.
>> Entenda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
Para buscar o fornecimento do medicamento, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, geralmente são necessários:
No caso do SUS, também pode ser necessário demonstrar que outras opções terapêuticas disponíveis não são eficazes para o caso.
Da mesma forma, é possível pleitear que o Sistema Único de Saúde forneça o medicamento ao paciente que não possui plano de saúde e não tem condições financeiras de custear o tratamento.
O tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, por exemplo, pode ser considerado essencial, e o acesso à medicação pode ser discutido judicialmente quando necessário.
Se você necessita do medicamento baricitinibe e recebeu negativa de cobertura do plano de saúde, é importante compreender que existem caminhos legais que podem ser utilizados, a depender das circunstâncias do caso.
A análise por um advogado especializado pode ajudar a esclarecer quais medidas são possíveis e quais documentos são necessários para buscar o acesso ao tratamento.
Seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, o acesso ao Olumiant pode ser discutido judicialmente em situações específicas, especialmente quando há indicação médica e necessidade comprovada.
Diante de uma negativa, é recomendável buscar informações sobre seus direitos e entender quais medidas podem ser adotadas para garantir o tratamento adequado.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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