O plano de saúde Bradesco frequentemente nega o custeio do palbociclibe (nome comercial Ibrance).
Mas, segundo o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes, ainda que você não atenda aos critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde) ou que seu tratamento não esteja descrito na bula, o palbociclibe (Ibrance) deve ser fornecido pelo plano de saúde Bradesco.
O palbociclibe é indicado para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina com letrozol como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa ou fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.
Em relação ao fornecimento da medicação pelo plano de saúde, é importante que os segurados com indicação médica para uso de medicamentos de alto custo como é o caso palbociclibe compreendam:
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Absolutamente não. O palbociclibe (Ibrance) deve ser fornecido pelo plano de saúde Bradesco e qualquer outro plano de saúde, pois é um medicamento que possui registro sanitário na Anvisa.
O advogado Elton Fernandes explica que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é um inventário de caráter exemplificativo, não contendo todas as possibilidades de tratamentos e terapias em que um medicamento pode ser utilizado e que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Isso quer dizer que, se o médico, por meio de seu conhecimento científico e do acompanhamento do quadro clínico do paciente, decidir pelo tratamento com palbociclibe, o plano de saúde Bradesco não pode negar o custeio desse tratamento.
Vale destacar que a Agência Nacional de Saúde incluiu o palbociclibe em seu Rol de Procedimentos e Eventos. Porém, limitou a cobertura do medicamento apenas para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR+/ HER2-, em combinação com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.
Desse modo, sempre que recomendado para outros tipos de tratamento, os planos de saúde se negam a custeá-lo alegando não haver obrigação.
No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Ou seja, você pode buscar o fornecimento do palbociclibe também para casos não previstos no rol da ANS, desde que a prescrição médica tenha base científica.
Veja na sentença a seguir que a Justiça entende que o palbociclibe (Ibrance) deve ser fornecido pelo plano de saúde Bradesco, confirmando que não pode ser usada a justificativa de não estar previsto no rol da ANS ou por ser de natureza experimental:
Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos (Letrozol e Palbociclib). Sentença de procedência do pedido. Inconformismo da ré. Medicamento. Tratamento quimioterápico. Prescrição médica. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Negado provimento ao recurso que visava à desconstituição da condenação da parte ré à cobertura de medicamento associado ao tratamento quimioterápico da parte autora. Medicamento essencial que deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Sim. Há diversos casos em que a Justiça condena o plano de saúde Bradesco a fornecer o medicamento palbociclibe, subsidiando seus custos aos seus usuários.
Na verdade, essa ação é um processo judicial bem comum, em que a Justiça garante o direito do paciente a ter o acesso a um medicamento de alto custo para o seu tratamento.
Observe na sentença judicial abaixo que se julgou a abusividade da recusa do custeio baseando-se na existência de “precedente envolvendo a mesma medicação”. Então, a Justiça, muito comumente, condena o plano de saúde a custear o palbociclibe, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar.
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento de câncer de mama. Letrozol 2,5mg e Ibrance palbociclib 125 mg. Recusa. Abusividade. Inteligência da Súmula nº 95 deste E. Tribunal de Justiça. Precedente desta C. Câmara envolvendo a mesma medicação. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
Para que você consiga judicialmente que o palbociclibe (Ibrance) seja fornecido pelo plano de saúde Bradesco, é fundamental consultar um advogado especialista em plano de saúde e liminares para mover uma ação com pedido de liminar.
“Este tipo de pedido liminar é analisado rapidamente pela Justiça e, quando a ação é bem elaborada pelo advogado, pode garantir o início do tratamento em poucos dias e encerrando o sofrimento de famílias que ficam semanas ou meses brigando com o plano de saúde”, afirma Elton Fernandes.
Após receber a negativa, por escrito, do plano de saúde Bradesco, procure um advogado especialista em planos de saúde, conte sua história e apresente sua documentação, contendo o relatório do médico, em que ele prescreve o palbociclibe e descreve detalhadamente o seu quadro clínico e as necessidades da medicação.
Não. Seu médico tem habilidade e conhecimento científico suficiente para prescrever o tratamento com palbociclibe, caso entenda a necessidade desse tratamento com base em exames e histórico de saúde do paciente.
Para isso, seu médico de confiança deve descrever de forma detalhada as razões pelas quais você necessita fazer uso do palbociclibe.
A Justiça entende que o médico de sua confiança, pela experiência e conhecimento que possui, tem conhecimento necessário sobre a eficácia daquele medicamento no tratamento do paciente que acompanha.
Como o palbociclibe é registrado na Anvisa, não há razões para que a Justiça não condene o plano de saúde Bradesco a fornecer o medicamento, ainda que seu médico não seja credenciado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir o procedimento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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