Tratamento do câncer negado pelo plano de saúde: o que fazer?

Por que há tratamentos do câncer fora do rol da ANS?

Os tratamentos contra o câncer estão se tornando cada vez mais personalizados, considerando as características clínicas e genéticas de cada paciente.

Por outro lado, o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS contempla apenas uma parte das possibilidades terapêuticas, deixando de fora diversas indicações médicas atualizadas.

Entre os tratamentos listados estão os voltados para câncer de mama, próstata, pulmão, leucemia, linfoma, melanoma, ovário, intestino, pâncreas, rim, entre outros.

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Contudo, muitos desses tratamentos estão defasados, sem previsão para medicamentos modernos já disponíveis, ou  ou limitados pelas Diretrizes de Utilização da ANS, como rituximabe, regorafenibe e olaparibe.

Essa defasagem ocorre porque o rol da ANS é atualizado, em geral, a cada dois anos - ritmo que não acompanha a velocidade das inovações médicas.

Quando o tratamento indicado não consta no rol, o paciente pode buscar informações sobre seus direitos de cobertura e sobre as possibilidades legais de acesso ao tratamento.

Pode o plano de saúde negar o tratamento do câncer alegando que meu contrato não dá esse tipo de cobertura?

A negativa de cobertura para o tratamento do câncer é um dos conflitos mais recorrentes entre pacientes e operadoras de planos de saúde.

Mesmo quando o contrato é antigo ou não foi adaptado à Lei nº 9.656/98, existem normas como o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil que amparam o paciente em situações de recusa injustificada.

De forma geral, os tribunais têm reconhecido que o tratamento do câncer é de cobertura obrigatória, tanto em planos hospitalares quanto em planos ambulatoriais, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Diante de uma negativa, é importante que o paciente busque orientação jurídica especializada para entender se a recusa foi legítima e quais medidas podem ser adotadas.

Se o tratamento do câncer não está no rol da ANS, o plano pode negar a cobertura?

A ausência de um tratamento no Rol de Procedimentos da ANS não significa, por si só, que o plano de saúde possa negar o custeio.

O rol serve como uma referência mínima de cobertura, mas não abrange todas as terapias necessárias para cada tipo de câncer.

O entendimento predominante nos tribunais é de que o atraso na atualização da lista da ANS não pode limitar o acesso do paciente ao tratamento prescrito por seu médico, especialmente em casos urgentes.

Quando ocorre a negativa, é possível que o paciente busque a análise judicial da recusa, apresentando relatório médico detalhado que comprove a necessidade e a urgência do tratamento. Em determinadas situações, o juiz pode conceder uma decisão liminar, permitindo o início imediato do tratamento.

Plano de saúde negou tratamento do câncer alegando ser experimental ou off label? Entenda a diferença

É comum que planos de saúde confundam tratamento experimental com tratamento off label, mas os conceitos são distintos.

Um tratamento é considerado experimental quando não há evidências científicas de eficácia ou quando o medicamento ainda não foi aprovado pela Anvisa. Já o tratamento off label ocorre quando o remédio é aprovado e registrado, mas sua indicação médica é diferente da que consta na bula.

Nesses casos, o médico pode se basear em estudos científicos e diretrizes internacionais, como as da FDA (agência reguladora dos Estados Unidos) e da EMA (Agência Europeia de Medicamentos), para justificar a prescrição.

Assim, se a negativa do plano de saúde for fundamentada apenas no argumento de que o uso do medicamento não está descrito na bula, é importante solicitar um relatório médico detalhado, explicando a necessidade do tratamento e as referências científicas que sustentam essa indicação.

Com esse tipo de documentação, o paciente poderá buscar a análise judicial da recusa ao tratamento do câncer, apresentando os elementos técnicos que comprovem a validade e a segurança da terapia recomendada.

O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento do câncer?

O primeiro passo é compreender o motivo apresentado pelo plano de saúde para a recusa. Em grande parte dos casos, negativas relacionadas ao tratamento do câncer acabam sendo levadas à Justiça para análise, especialmente quando há risco de agravamento da doença.

Nessas situações, o paciente pode buscar uma tutela de urgência (liminar) - medida judicial que, quando concedida, antecipa o direito ao tratamento antes da conclusão do processo, garantindo acesso rápido à medicação prescrita.

É importante lembrar que a liminar não encerra o processo, mas representa uma forma de proteger o direito à saúde enquanto o caso é avaliado em definitivo.

Médico não credenciado pode indicar o tratamento do câncer?

Sim, pode - e o plano de saúde não pode negar o tratamento por isso.

Mesmo que o médico que acompanha o paciente não seja credenciado, ele tem total autonomia para indicar o tratamento do câncer conforme sua avaliação técnica e científica. A operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento apenas porque o profissional não faz parte da rede.

O que muda, em alguns casos, é que o plano pode não ser obrigado a pagar os honorários do médico particular, mas deve, sim, cobrir o tratamento indicado por ele.

A escolha do médico é um direito do paciente, e não cabe à operadora interferir nessa relação. Inclusive, muitos dos melhores especialistas em oncologia atuam fora das redes credenciadas ou em hospitais que garantem liberdade terapêutica aos seus profissionais.

Como a Justiça analisa questões acerca do tratamento do câncer negado pelo plano de saúde?

A análise pela Justiça costuma ser feita rapidamente. E o que se vê é um conjunto grande de decisões judiciais - que chamamos de jurisprudência - indicando que o plano de saúde não pode interferir na prescrição do médico.

Ou seja, em casos urgentes, a Justiça pode conceder uma liminar entendendo que o paciente tem, não apenas urgência no tratamento, mas direito de obter o tratamento do câncer pelo plano de saúde, e que a operadora não pode recusar o custeio.

É importante que o paciente tenha sempre uma boa prescrição médica, a fim de que o tratamento do câncer negado pelo plano de saúde possa ser apreciado pela Justiça via liminar.

Se o medicamento ou tratamento que eu preciso está registrado pela Anvisa no Brasil, posso dizer que é mais fácil autorizar na Justiça?

De alguma forma, sim.  Na prática, quando o medicamento ou tratamento do câncer possui registro na Anvisa, é mais comum que os tribunais reconheçam o direito à cobertura pelo plano de saúde, já que há comprovação de segurança e eficácia. Ainda assim, cada caso é analisado individualmente, conforme as evidências médicas apresentadas.

O fato de o princípio ativo do medicamento ter registro sanitário no Brasil ajuda bastante a buscar autorização pelo plano de saúde. Mas isso não é tudo. Ou seja, não significa que por si só isso é razão para que alguém possa afirmar “causa ganha”. Mas ter um bom trabalho técnico que baliza a indicação é, sim, muito melhor.

Um tratamento mais moderno para o câncer pode ser buscado pelo plano de saúde?

Se já existe comprovação científica, sim.

A ciência avança muito rapidamente trazendo esperança a pacientes oncológicos e, assim, se houver recomendação médica baseada em evidência científica é, sim, possível buscar o tratamento mesmo fora do rol de procedimentos da ANS.

Contudo, somente uma análise muito profissional do seu caso pode revelar a chance de sucesso de uma ação judicial em função de uma negativa de cobertura.

Mas lembre-se que o fato de não atender ao rol da ANS ou às Diretrizes de Utilização da ANS não impede que se busque a cobertura do tratamento do câncer pelo plano de saúde.

Quais exames o plano de saúde deve pagar para o tratamento do câncer?

A lei fala que “exames essenciais para elucidação diagnóstica” devem ser cobertos pelos planos de saúde. Sendo assim, é difícil imaginar que um plano de saúde possa negar exame para tratamento do câncer. Ou seja, é abusiva a conduta de recusar exames de perfil genético ou mesmo para controle da doença, como um PET-CT.

Há exames que costumam ser bastante recusados pelos planos de saúde, como o próprio PET-CT para alguns tipos de câncer, o exame de Foundation One, o exame de Oncotype, HSL500, Oncofoco, entre outros.

Caso o plano negue o exame, o paciente pode buscar orientação médica e jurídica para entender as medidas cabíveis, já que a recusa pode ser considerada abusiva.

A ação judicial de quem tem câncer costuma ser mais rápida que a dos demais? Existe prioridade de tramitação na Justiça?

Sim. A legislação prevê prioridade de tramitação para pessoas com doenças graves, o que inclui casos de câncer.

Essa prioridade deve ser formalmente solicitada no processo e pode fazer com que a análise judicial aconteça de forma mais célere, considerando a urgência do tratamento.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

Se eu entrar com um processo em razão do tratamento do câncer negado pelo plano de saúde, posso ser perseguido pelo convênio?

Não. O paciente que busca seus direitos na Justiça não pode ser prejudicado pelo plano de saúde por esse motivo. A legislação protege o consumidor contra qualquer tipo de represália.

Em muitos casos, após uma decisão judicial que reconhece o direito ao tratamento do câncer, o plano de saúde passa a cumprir a cobertura regularmente, inclusive em situações semelhantes. Isso reforça a importância de conhecer seus direitos e agir de forma informada diante de uma negativa de cobertura.

Quem está em tratamento do câncer pode ter o plano de saúde cancelado?

Pacientes em tratamento do câncer possuem proteção legal contra o cancelamento do plano de saúde.

Mesmo em casos de demissão, término do prazo de permanência em convênio empresarial ou mudança de titularidade, a legislação e decisões judiciais recentes indicam que o plano de saúde não deve interromper a cobertura.

É importante, neste caso, procurar orientação jurídica especializada com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar a situação específica.

Se eu trocar de categoria de plano de saúde, meu tratamento do câncer será liberado?

Alterar a categoria do plano de saúde geralmente não altera a cobertura essencial para o tratamento do câncer, já que os contratos costumam prever os mesmos tipos de procedimentos, embora possam existir pequenas diferenças na rede credenciada.

Antes de realizar qualquer modificação no contrato, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar possíveis impactos sobre seu tratamento.

Quais operadoras podem ser condenadas a custear o tratamento do câncer pelo plano de saúde?

A cobertura do tratamento do câncer depende da indicação médica e das regras do plano de saúde.

Em geral, qualquer operadora que ofereça planos regulamentados pode ser questionada judicialmente caso negue procedimentos necessários.

Antes de tomar qualquer providência, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar seu caso e as possibilidades legais de solicitar a cobertura.