Paciente recorreu à Justiça após a negativa de cobertura do plano de saúde Cruz Azul ao tratamento do câncer de mama com os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa. Magistrado reconheceu a abusividade da recusa de fornecimento dos medicamentos pelo convênio baseada na ausência do tratamento no rol da ANS
Uma paciente com câncer de mama conseguiu, através da Justiça, que o plano de saúde Cruz Azul fosse condenado a lhe fornecer o tratamento com os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa.
O caso ocorreu após o convênio médico se recusar a cobrir o tratamento do câncer de mama com a combinação dos três medicamentos - Palbociclibe, Letrozol e Zometa - apenas porque este tratamento em específico ainda não foi listado no Rol de Procedimentos da ANS.
Orientada por um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a paciente ingressou na Justiça, que reconheceu a abusividade da negativa e obrigou o Cruz Azul a custear os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa para o tratamento do câncer de mama.
Assim como esta segurada do plano de saúde Cruz Azul, outros tantos pacientes têm obtido através da Justiça acesso a medicamentos e procedimentos negados, ilegalmente, pelos convênios médicos.
Por isso, se você necessita de um tratamento e seu plano de saúde se recusa a cobrir, continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim. Palbociclibe, Letrozol e Zometa são medicamentos com indicação em bula para o tratamento do câncer de mama e, combinados, se mostraram mais eficientes para a melhora clínica de mulheres acometidas pela doença, conforme estudos científicos.
Em bula, o Palbociclibe (Ibrance®) é indicado para:
O Letrozol, por sua vez, é indicado em bula para:
E, por fim, o Zometa é indicado em bula para:
Assim como os demais planos de saúde, o Cruz Azul negou a cobertura do tratamento do câncer de mama com os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa porque essa combinação medicamentosa não está listada no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo o convênio, a não previsão no rol da ANS o desobriga de custear o tratamento.
Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, relata que a Justiça reconheceu que a negativa, baseada nesta alegação, é totalmente descabida, ilegal e abusiva. Desse modo, condenou o plano de saúde Cruz Azul a fornecer os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa para o tratamento de uma segurada com câncer de mama.
Não. Como já mencionamos, essa não é uma conduta exclusiva do plano de saúde Cruz Azul, mas repetida seguidamente por todas as operadoras de saúde, aproveitando-se da brecha criada pela ANS ao estabelecer regras para a cobertura dos medicamentos.
“Infelizmente, a ANS criou alguns critérios para que os pacientes possam acessar esses medicamentos. Esses critérios estão no anexo 2 do Rol de Procedimentos, que traz algumas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - situações em que a ANS entende que deve haver a cobertura do medicamento”, conta o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Por exemplo, se um medicamento está listado no rol para câncer de pâncreas e é recomendado pelo médico para o câncer de fígado, mesmo tendo indicação em bula para este tratamento, os planos de saúde se recusam a cobri-lo, porque não atende ao critério estabelecido pela ANS na DUT.
É o que ocorre com o tratamento do câncer de mama com os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa. Veja, o Palbociclibe e o Letrozol já foram incluídos no rol da ANS para o tratamento do câncer de mama, porém o Zometa não. E, por isso, os planos de saúde - como o Cruz Azul - se recusam a cobrir este tratamento por não atender à DUT da ANS.
Contudo, o advogado Elton Fernandes reforça que essa conduta é ilegal e pode ser combatida na Justiça, a exemplo do que ocorreu com o plano de saúde Cruz Azul. Isto porque o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios devem cobrir, e não da sua totalidade.
Além disso, o especialista em Direito à Saúde lembra que as regras da ANS não podem se sobrepor à lei, que permite a cobertura destes medicamentos para o tratamento do câncer de mama.
“Sempre que uma lei contraria a Constituição, valerá a Constituição e não valerá a lei. E por que isto? Porque a regra de baixo tem sempre que respeitar a regra de cima. No caso, por exemplo, a lei é superior ao rol da ANS. A lei é maior e mais importante que o rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde porque a ANS disse que não tem direito”, defende Elton Fernandes.
Vale ressaltar, no entanto, que o real motivo para a negativa ao tratamento do câncer de mama com os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa é o alto custo dos medicamentos para os planos de saúde. Cada caixa do Palbociclibe, por exemplo, pode custar mais de R$ 20 mil. Somado ao valor dos outros dois medicamentos e considerando a indicação de uso e frequência prescrita pelo médico, o tratamento mensal de uma paciente com câncer de mama pode ultrapassar os R$ 30 mil.
Porém, conforme lembra o advogado Elton Fernandes, o preço dos medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa não interfere, de forma alguma, na obrigação que o plano de saúde tem de fornecê-los sempre que houver recomendação médica.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como Palbociclibe, Letrozol e Zometa para o câncer de mama, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa. E, no caso, os três medicamentos estão registrados e têm até indicação na bula, de forma que com um bom advogado a chance de a paciente obtê-los na Justiça é muito boa”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Como bem destacado pelo advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento, segundo a Lei dos Planos de Saúde, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não os critérios estabelecidos pela ANS em seu rol.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, enfatiza o advogado Elton Fernandes.
O Palbociclibe tem registro sanitário no Brasil desde 2016, o Letrozol está registrado na Anvisa desde 2005 e o Zometa, desde 2000. Além disso, os três medicamentos têm indicação em bula - ou seja, base científica - para o tratamento do câncer de mama, não havendo o que se questionar sobre a obrigação que os planos de saúde têm de fornecê-los mediante recomendação médica.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
A exemplo do que aconteceu com o plano de saúde Cruz Azul, se o seu convênio médico se recusar a cobrir os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa para tratar o câncer de mama, você pode recorrer à Justiça para ter acesso ao tratamento de que necessita.
Não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde. Segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, dificilmente a empresa voltará atrás de sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça. Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, que pague por estes medicamentos.
O advogado Elton Fernandes orienta que, para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você providencie dois documentos fundamentais para o processo: relatório médico detalhado e negativa do convênio por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento do câncer de mama com estes três medicamentos”, detalha o advogado.
Sobre a recusa do convênio, ao recebê-la, exija que o plano de saúde lhe encaminhe as razões pelas quais está negando o fornecimento dos medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa por escrito. É seu direito exigir esse documento e dever do plano de saúde de lhe fornecer.
Por fim, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de buscar seu direito antes mesmo do fim do trâmite do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pela Anvisa para que você tenha acesso a este tratamento”, completa Elton Fernandes.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, não raramente, pacientes que entram com ação judicial a fim de obter os medicamentos Palbociclibe, Letrozol e Zometa para o tratamento do câncer de mama, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber os remédios. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto porque, geralmente, os processos para obtenção de medicamentos costumam ter pedido de liminar que, se deferido, pode permitir o acesso à medicação rapidamente. Apesar de não encerrar a ação judicial, a liminar pode conceder o direito de uso dos medicamentos antes do final do processo. Deste modo, o paciente não precisa esperar muito para ter o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
O advogado Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
