Se você está em tratamento de câncer de pulmão e recebeu indicação médica para a realização da ablação percutânea de tumor, mas teve o procedimento negado pelo plano de saúde, saiba que é possível conseguir que a Justiça obrigue o convênio a custeá-lo a você.
Isso mesmo. Você pode ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde e obter o tratamento de que necessita sem ter que recorrer ao SUS ou utilizar recursos próprios para pagá-lo. Em diversas sentenças - inclusive muitas desse escritório de advocacia -, a Justiça confirmou o direito dos segurados de convênios à cobertura contratual para a realização da ablação percutânea de tumor para tratamento do câncer de pulmão.
Não importa qual tipo de plano de saúde é o seu - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - nem qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, pela Sul América, pela Unimed, pela Unimed Fesp, pela Unimed Seguros, pela Central Nacional, pela Cassi, pela Cabesp, pela Notredame Intermédica, pela Allianz, pela Porto Seguro, pela Amil, pela Marítima Sompo, pela São Cristóvão, pela Prevent Senior, pela Hap Vida ou por qualquer outra - você tem direito a este procedimento totalmente custeado pelo convênio.
Quer saber mais? Então, continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes, Advocacia Especializada em Saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A ablação percutânea de tumor é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que permite destruir células tumorais com a aplicação de calor ou frio diretamente no tecido afetado pela doença. Para isto, o médico introduz um instrumento pontiagudo - conhecido como probe - sob a pele do paciente até o local onde está o tumor.
Geralmente, este procedimento é realizado em pacientes que, por vários motivos, não podem ter os tumores ressecados por cirurgia convencional ou que recusam o tratamento tradicional.
Há dois tipos de ablação percutânea de tumor: a radioablação e a crioablação. Na radioablação, o probe é acoplado a um gerador que emite pulsos de radiofrequência, produzindo calor de 80ºC capaz de induzir a necrose das células tumorais. Já na crioablação, o probe gera uma bola de gelo no interior da lesão, em temperaturas baixíssimas - podendo chegar a -140ºC - que promovem a destruição das células tumorais.
Este tipo de tratamento pode ser indicado para pacientes com câncer de pulmão?
Sim, a ablação percutânea de tumor é um procedimento cirúrgico indicado para o tratamento de câncer de pulmão. Isto porque, por ser um procedimento minimamente invasivo, possibilita tratar o paciente sem a necessidade de cirurgias mais extensas, como a cirurgia torácica para a retirada total do tumor.
A ablação percutânea de tumor pode ser realizada, inclusive, em ambulatório, com anestesia local. E, em alguns casos, o paciente pode receber alta um dia após a realização do procedimento. Vale lembrar, no entanto, que a indicação do tratamento cabe ao médico responsável pelo paciente, assim como o modo de realização e tempo de internação.
Por que os planos de saúde negam cobertura para a ablação percutânea de tumor?
A principal justificativa usada pelos planos de saúde para negar a ablação percutânea de tumor para tratamento de câncer de pulmão é de que este procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual obrigatória.
Contudo, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, este tipo de justificativa é ilegal e abusiva. Isto porque, o fato de um procedimento cirúrgico não constar no rol da ANS, não tira a obrigação do convênio de cobri-lo.
De acordo com o advogado, o rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve pagar, e não pode limitar o acesso de pacientes com câncer de pulmão a procedimentos modernos.
Elton Fernandes lembra que a lista da ANS é atualizada a cada dois anos e não consegue acompanhar o surgimento das novas tecnologias e avanços na área da saúde.
Além disso, apesar do pedido das sociedades médicas para inclusão dos novos procedimentos em seu rol, a ANS deixa de fora importantes tratamentos, mesmo com evidências científicas e certificações internacionais. Segundo Elton Fernandes, um dos motivos é a grande pressão das operadoras de saúde pela não inclusão destes procedimentos e tratamentos mais modernos, já que também são mais caros.
“A Agência Nacional de Saúde Suplementar insiste em não incluir em seu rol procedimentos mais modernos, quer sejam aqueles minimamente invasivos ou até aqueles via uma técnica robótica”, relata o advogado.
No entanto, o especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes explica que a Justiça tem decidido, em milhares de sentenças, que é direito do consumidor obter tratamentos mais modernos, ainda que fora do rol de procedimentos da ANS.
Confira, a seguir, uma decisão judicial que condenou o plano de saúde a custear a ablação percutânea de tumor para uma paciente com câncer de pulmão:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula nº 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei nº 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias. Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorrem do próprio sistema jurídico. Relativização da 'pacta sunt servanda'. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Prescrição médica positiva à realização de cirurgia de ablação percutânea em paciente portadora de lesão metastática no pulmão. Irrelevância se o procedimento não consta da lista da ANS e/ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Abusividade manifesta. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato. Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Cobertura devida. Astreintes que tem por escopo garantir a efetividade da decisão judicial. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Como realizar este procedimento pelo convênio após a negativa de cobertura?
Você recebeu a indicação do seu médico para a realização da ablação percutânea de tumor para tratamento de câncer de pulmão e o plano de saúde negou a cobertura? Não se preocupe. Para realizar este procedimento mesmo após a recusa do convênio, você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco custeá-lo.
De acordo com o especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, você pode ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para que o mesmo seja obrigado pela Justiça a custear a ablação percutânea de tumor.
“Se o seu médico recomendou a você o procedimento de ablação percutânea, saiba que, sim, é plenamente possível exigir que o seu plano de saúde custeie integralmente esse tratamento a você”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Para isto, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo:
Depois de providenciar esses documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante à Justiça.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa realizar o procedimento ainda no início do processo”, recomenda o advogado.
Devo esperar muito para realizar a ablação percutânea de tumor após ingressar na Justiça?
Não. Como já citou o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, é possível ingressar na Justiça com uma ação judicial com pedido de liminar que, se deferido, pode garantir a você o direito de realizar a ablação percutânea de tumor rapidamente.
A liminar - também conhecida como tutela de urgência - é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente em tratamento de câncer de pulmão antes mesmo do trâmite do processo. Saiba mais no vídeo abaixo:
Segundo Elton Fernandes, não raramente, os juízes costumam analisar os pedidos de liminar relacionados à área da saúde em 48 horas, devido à urgência que os pacientes têm de receber os tratamentos médicos.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da ablação percutânea de tumor, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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