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Receber a indicação médica para a realização de um transplante de medula óssea costuma ser um momento de extrema preocupação para o paciente e sua família, especialmente quando o procedimento é urgente e envolve doenças graves, como leucemias e outras enfermidades hematológicas.
Em muitos desses casos, o tratamento indicado é o transplante de medula óssea haploidêntico, modalidade realizada a partir de doadores parcialmente compatíveis, geralmente familiares com cerca de 50% de compatibilidade genética.
Esse tipo de transplante é indicado quando não há um doador totalmente compatível disponível ou quando não há tempo clínico para aguardar a busca em bancos de doadores.
Apesar da relevância médica do procedimento, não é incomum que pacientes se deparem com a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, sob alegações contratuais ou administrativas.
Essa recusa gera insegurança e, muitas vezes, atraso no início do tratamento prescrito pelo médico responsável.
Diante desse cenário, surgem dúvidas frequentes sobre a obrigação dos planos de saúde em custear o transplante de medula óssea haploidêntico e sobre quais medidas podem ser adotadas quando há recusa do convênio.
Ao longo deste artigo, apresentamos os principais aspectos médicos e jurídicos relacionados ao procedimento, os fundamentos utilizados pelas operadoras para negar a cobertura e o entendimento adotado pelo Poder Judiciário em casos semelhantes.
RESUMO DA NOTÍCIA
O transplante de medula óssea haploidêntico é feito quando não há doador 100% compatível com o paciente e não há tempo para esperar. Nesse tipo de tratamento, os médicos utilizam células de um doador 50% compatível - geralmente pai, mãe, irmãos, filhos ou, em raras ocasiões, primos.
Geralmente, esse procedimento é indicado para pacientes com leucemias agudas, anemia aplásica, síndromes mielodisplásicas e alguns tipos de linfomas.
De acordo com dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), aproximadamente um quarto dos pacientes que precisam de transplante de medula óssea tem um irmão compatível. Para quem não tem essa sorte, a opção é o banco de doadores cadastrados no país - cerca de 4 milhões.
No entanto, a escolha do doador depende de uma série de critérios que avaliam a compatibilidade e, em alguns casos, não é possível encontrá-lo com facilidade.
E, dependendo da urgência do paciente pelo tratamento, a única opção acaba sendo o transplante de medula óssea haploidêntico.
O transplante de medula óssea haploidêntico é realizado com a retirada de células-tronco do doador, através de uma agulha no centro cirúrgico - em poucos casos - ou por meio de sangue periférico - maioria dos casos.
Essas células são inseridas no paciente e, com a utilização de quimioterapia, os médicos inativam os linfócitos T do doador - que poderiam causar rejeição.
Dessa forma, o paciente fica apenas com o que é necessário para que novas células sanguíneas possam nascer, de forma sadia.
A indicação do transplante de medula óssea haploidêntico, vale ressaltar, depende da avaliação e prescrição do médico responsável pelo paciente e, assim como em todo tratamento, segue uma série de critérios clínicos.
O transplante de medula óssea haploidêntico costuma ser negado pelos planos de saúde sob a justificativa de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, esse argumento vem sendo afastado pela legislação e pela jurisprudência. De acordo com o entendimento dos tribunais, as operadoras de saúde não podem interferir na conduta médica nem restringir o tratamento prescrito pelo profissional responsável com base exclusivamente em critérios administrativos ou na ausência de previsão expressa no rol da ANS.
Esse entendimento foi reforçado com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS não é taxativo, funcionando como uma referência básica de cobertura.
A norma passou a admitir expressamente a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não previstos no rol quando houver indicação médica e respaldo técnico-científico, como comprovação de eficácia, recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais e inexistência de substituto terapêutico listado.
Além disso, a própria lei que instituiu a ANS (Lei nº 9.961/2000) conferiu à agência a competência para definir parâmetros mínimos de cobertura, sem autorizar a exclusão de tratamentos necessários à preservação da saúde do paciente.
Esse posicionamento foi recentemente reafirmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reconheceu a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022 e consolidou o entendimento de que o rol da ANS não pode ser utilizado como obstáculo automático ao acesso a tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que atendidos os critérios legais.
Outro ponto relevante é que os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura para todas as doenças classificadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde).
Assim, havendo cobertura para a doença, não é admissível a exclusão do tratamento ou do procedimento indicado pelo médico, ainda que ele não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Quando há indicação médica para a realização do transplante de medula óssea haploidêntico e o plano de saúde recusa a cobertura do procedimento, é comum que o paciente tenha dúvidas sobre quais providências podem ser adotadas.
Do ponto de vista jurídico, a negativa da operadora não encerra, por si só, a discussão. Em situações como essa, o acesso ao tratamento pode ser analisado pelo Poder Judiciário, especialmente quando a prescrição médica está devidamente fundamentada e há urgência clínica envolvida.
Em casos semelhantes, os tribunais têm examinado a legalidade da recusa apresentada pelo convênio, levando em consideração a indicação do médico assistente, a legislação aplicável e o entendimento jurisprudencial sobre a matéria. No entanto, cada situação depende da análise individual das circunstâncias do paciente e da documentação apresentada.
Para que essa avaliação seja possível, alguns documentos costumam ser essenciais:
Com esses documentos em mãos, é possível buscar a orientação de um advogado com atuação em Direito da Saúde, que poderá analisar o caso concreto, esclarecer as alternativas jurídicas existentes e, se for o caso, adotar as medidas cabíveis perante o Poder Judiciário.
Em situações que envolvem urgência médica, as ações judiciais podem ser ajuizadas com pedido de liminar, instrumento que permite ao juiz avaliar, de forma preliminar, a necessidade de garantir o acesso ao tratamento antes do julgamento final do processo, sempre de acordo com as particularidades de cada caso.
O Poder Judiciário tem analisado, de forma reiterada, as ações que envolvem a negativa de cobertura do transplante de medula óssea haploidêntico pelos planos de saúde, especialmente nos casos em que há indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada.
De modo geral, as decisões judiciais têm considerado que a ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS não é suficiente, por si só, para afastar a obrigação de custeio, desde que atendidos os critérios legais e técnicos previstos na legislação vigente.
Confira, abaixo, um exemplo de decisão judicial que condenou o convênio a custear o transplante de medula óssea a paciente com leucemia mieloide aguda:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. Autora diagnosticada com leucemia mieloide aguda de risco intermediário. Prescrição médica de transplante de medula óssea haploidêntico. Recusa de cobertura abusiva. Rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não é taxativo. Ré obrigada a custear o tratamento no Hospital Albert Einstein, escolhido pela autora, diante do tardio cumprimento da decisão que lhe concedeu prazo e indicação de estabelecimento hospitalar.
Esse tipo de decisão evidencia que o posicionamento da Justiça tem levado em consideração a prescrição médica, o quadro clínico do paciente e a legislação aplicável.
O tempo para a realização do transplante de medula óssea haploidêntico após o ajuizamento de uma ação judicial pode variar conforme as circunstâncias do caso concreto, o quadro clínico do paciente e a análise do Poder Judiciário.
Em situações que envolvem urgência médica devidamente comprovada, é possível que a demanda seja proposta com pedido de tutela de urgência.
Esse instrumento jurídico permite ao juiz avaliar, de forma preliminar, a necessidade de assegurar o acesso ao tratamento antes do julgamento definitivo do processo.
A concessão da tutela de urgência, contudo, depende da análise individual de cada caso e não pode ser presumida. O Judiciário avalia fatores como a gravidade da doença, o risco de agravamento do quadro clínico e a fundamentação da prescrição médica, razão pela qual não há como estabelecer um prazo uniforme para a autorização do procedimento.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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