Plano de saúde não pode negar a cobertura de exames: saiba como se defender e o que fazer

A negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde é uma situação angustiante que muitos consumidores enfrentam atualmente.

Isto ocorre, sobretudo, porque muitos procedimentos ainda não foram incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.  

A lista de cobertura da ANS é frequentemente criticada por ser desatualizada, o que leva operadoras a recusarem a autorização de procedimentos necessários. 

Mas os planos de saúde não podem negar exames com base na ausência no rol da ANS, por falta de cobertura contratual, nem tampouco em razão do médico solicitante não pertencer à sua rede credenciada.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece como principal critério para a cobertura de tratamentos a certificação científica para o que foi prescrito ao paciente.

Sendo assim, mesmo fora do rol da ANS, é possível buscar o custeio de exames negados pelo plano de saúde.

E, neste artigo, exploraremos como os consumidores podem reagir a esse tipo de negativa e obter a cobertura de exames pelos planos de saúde. Acompanhe!

Por que os planos de saúde se negam a cobrir exames?

As operadoras de planos de saúde costumam alegar "falta de cobertura contratual" ou que o exame não está dentro das regras estabelecidas pela ANS.

Porém, se seu plano cobre a segmentação ambulatorial, essa justificativa pode ser tecnicamente equivocada.

Outro motivo comum é que o paciente não preenche as diretrizes de utilização da ANS para o procedimento solicitado.

Ou seja, o exame foi incluído no rol da ANS, mas sua cobertura está condicionada ao cumprimento de alguns requisitos.

Os procedimentos que fazem parte da lista de cobertura obrigatória da agência estão relacionados no Anexo I da Resolução Normativa 465/2021.

Mas alguns deles possuem diretrizes de utilização para que a cobertura seja, de fato, obrigatória, relacionadas no Anexo II do rol da ANS.

Por exemplo, a angiotomografia arterial de membro inferior está no Anexo I com indicação de que possui diretriz de utilização no Anexo II.

Ao consultar a DUT 116 do Anexo II, você verifica que a cobertura automática desse procedimento, segundo a ANS, aplica-se somente a um caso específico:

Lei determina a cobertura exames com base na ciência

Conforme a legislação atual, as operadoras de planos de saúde devem custear tratamentos e exames indicados cientificamente, mesmo que não estejam listados no rol da ANS. 

Isto significa que, ainda que haja a negativa pelo plano de saúde, você pode buscar a cobertura do exame através da Justiça, com base na Lei dos Planos de Saúde.

Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à Lei 9656/98:

•  13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, se o exame estiver em acordo com a ciência para o tratamento prescrito, é possível obter sua cobertura mesmo fora do rol da ANS.

Justiça confirma abusividade da negativa de exame pelo plano

Confira um exemplo de decisão judicial que condenou um plano de saúde a cobrir um exame antes negado por ele:

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Reconhecido que o contrato abarca o tratamento de câncer, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura dos exames correlatos, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico. 2. Contrato que prevê a cobertura de "exames e procedimentos complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica" (Art. 17, V, do Contrato). Ausência de restrição ao exame denominado "PET SCAN - tomografia por emissão de pósitrons" (aparelho de tomografia de última geração) - exame complementar para elucidação diagnóstica. 3. O fato de o exame não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, por si só, não desobriga a apelante de fornecer a cobertura para a sua realização, pois aquele não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. 4. Seguradora não tem o direito de se amparar em cláusula excessivamente genérica para negar tratamento à autora. Além disso, na relação de consumo, o contrato deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 5. Recusa indevida à cobertura pleiteada ocasionou danos morais a recorrida. Valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado a título de dano moral, razoável, encontrando-se de acordo com os parâmetros estabelecidos por esta Quarta Câmara para casos semelhantes, restando presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. 5. Recurso não provido. Decisão unânime. (PE)

Note que, nesta decisão, o magistrado afirma que o rol da ANS não é taxativo. Por isso, é possível ter a cobertura de medicamentos e procedimentos que não estão no rol da ANS.

O que fazer diante da negativa de um exame pelo plano de saúde?

Se a operadora de plano de saúde recusa um exame necessário, um caminho viável é entrar com uma ação judicial com pedido de liminar.

A liminar é uma decisão provisória que a justiça pode conceder rapidamente para permitir que você tenha acesso ao exame antes que a questão seja resolvida definitivamente.

A palavra "liminar" vem do latim "in limine", que significa "à porta". Ela representa a urgência de uma situação onde é necessário tomar uma medida provisória para evitar danos iminentes ou irreparáveis.

Para obter uma liminar, é necessário demonstrar ao juiz que você tem direito (probabilidade de sucesso na ação) e urgência (risco de dano significativo se o exame não for realizado imediatamente).

Passos para reverter a negativa

1. Relatório detalhado do médico: solicite ao seu médico um relatório detalhando tecnicamente as razões para a realização do exame. Um simples pedido não basta; o relatório deve ser persuasivo e explicar o diagnóstico, a necessidade do exame e os riscos de não realizá-lo.
2. Pedido de reanálise: com o relatório em mãos, você pode solicitar uma reanálise da operadora. Caso a negativa persista, o próximo passo é registrar uma reclamação na ANS, embora a agência nem sempre intervenha de maneira eficaz.
3. Consultoria jurídica: se as tentativas anteriores não resolverem a situação, consulte um advogado especialista em plano de saúde. Esse profissional pode orientar sobre os caminhos possíveis, incluindo a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar para permitir a liberação do exame rapidamente.

Contar com a assistência de um advogado especialista é crucial para ingressar com ação contra o plano de saúde que nega exame . 

Hoje em dia, existem profissionais altamente capacitados em todo o Brasil. Mesmo que você não esteja na mesma cidade que o advogado, o processo eletrônico permite conduzir toda a ação judicial de maneira online, facilitando a comunicação e agilizando os trâmites.

A presença de um advogado não só aumenta suas chances de sucesso na liberação do exame, mas também garante que você esteja ciente de todos os direitos legais e dos passos a serem seguidos.

Portanto, não hesite em buscar assistência jurídica para assegurar a realização do exame necessário. A saúde é um direito, e é fundamental lutar para que ela seja devidamente protegida. Em caso de dúvidas, fale sempre com um advogado especialista em Saúde.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >