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A embolização da próstata tem se consolidado como uma alternativa moderna e menos invasiva para o tratamento da hiperplasia prostática benigna, especialmente em homens que não desejam se submeter às técnicas cirúrgicas tradicionais, geralmente associadas a maiores riscos e complicações.
Apesar de ser um procedimento cada vez mais indicado por médicos, muitos pacientes ainda enfrentam a negativa dos planos de saúde, sob o argumento de que a embolização da próstata não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que nem todos sabem é que a Justiça tem analisado esse tipo de negativa com bastante rigor, reconhecendo, em diversas decisões, que o plano de saúde não pode simplesmente recusar um tratamento prescrito pelo médico assistente.
Ao longo deste artigo, você vai entender por que a embolização da próstata tem sido objeto de discussão judicial, quais são os fundamentos das decisões que já determinaram o custeio do procedimento e como agir diante da recusa do plano de saúde.
Como funciona a embolização da próstata - Foto: Freepik
A embolização das artérias da próstata é um procedimento minimamente invasivo realizado em ambiente hospitalar por médico especialista em radiologia intervencionista. De forma geral, o procedimento consiste na introdução de um pequeno cateter, normalmente pela artéria femoral ou radial, que é guiado até as artérias que irrigam a próstata.
A partir desse acesso, são aplicadas microesferas que reduzem o fluxo sanguíneo para a próstata, provocando a diminuição gradual do seu volume. Com isso, ocorre a melhora dos sintomas urinários associados à hiperplasia prostática benigna, como dificuldade para urinar, jato fraco e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
Por não envolver cortes cirúrgicos, a embolização da próstata costuma apresentar recuperação mais rápida, sendo comum a alta hospitalar no mesmo dia ou em curto período de observação. Além disso, o procedimento tende a reduzir o risco de complicações frequentemente associadas às cirurgias tradicionais, como estenose de uretra, ejaculação retrógrada, incontinência urinária e perda sanguínea significativa.
Em razão dessas características, a embolização das artérias da próstata tem sido considerada uma alternativa especialmente indicada para homens com mais de 60 anos ou para pacientes que apresentam contraindicações clínicas para procedimentos cirúrgicos mais invasivos, sempre mediante avaliação médica individualizada.
Diante da recomendação médica fundamentada, o plano de saúde pode cobrir a embolização das artérias da próstata.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Desse modo, é possível discutir a cobertura da embolização da próstata junto ao plano de saúde, conforme o caso concreto.
Tem se tornado cada vez mais frequente a indicação médica para a realização da embolização da próstata. Médicos credenciados ou não aos planos de saúde vêm entendendo que esse procedimento é menos invasivo e mais adequado em muitos casos clínicos.
Ainda assim, as operadoras de saúde costumam se negar a custear a embolização das artérias da próstata, sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Essa justificativa, no entanto, tem sido amplamente questionada no Judiciário.
Isso porque, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o legislador passou a estabelecer critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS.
A lei dispõe que, mesmo fora do rol, o procedimento pode ser coberto quando houver comprovação de sua eficácia, respaldo em evidências científicas e recomendação médica fundamentada, especialmente quando não houver substituto terapêutico listado ou quando as alternativas disponíveis se mostrarem inadequadas ao caso concreto.
Além disso, o Supremo Tribunal Federal (STF) reforçou esse entendimento ao reconhecer que o rol da ANS não pode ser utilizado de forma automática ou absoluta para restringir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.
A Corte destacou que a análise da cobertura deve considerar a prescrição médica, as evidências científicas e a finalidade do contrato de assistência à saúde, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde.
A embolização da próstata é um dos procedimentos que, quando há prescrição médica fundamentada, tem sido reconhecido judicialmente como passível de cobertura, não podendo ser negado apenas com base na ausência no rol da ANS.
A jurisprudência tem reforçado que não cabe ao plano de saúde substituir o médico na escolha do tratamento, sobretudo quando o procedimento indicado visa preservar a saúde e a qualidade de vida do paciente.
Cobertura da embolização da próstata pelo plano de saúde - Foto: DC Studio/Freepik
A seguir, reunimos perguntas e respostas para esclarecer os principais pontos sobre a cobertura da embolização da próstata pelos planos de saúde:
De acordo com decisões judiciais analisadas, planos de saúde com cobertura hospitalar podem ser obrigados a custear o tratamento de embolização da próstata, independentemente da modalidade contratada (planos individuais, familiares ou coletivos).
A jurisprudência tem entendido que a negativa baseada exclusivamente no rol da ANS pode ser considerada abusiva, especialmente quando há indicação médica clara e fundamentada.
Não. A embolização da próstata não consta no rol de procedimentos da ANS. Contudo, isso não impede a obtenção do procedimento pela via judicial, desde que haja prescrição médica adequada.
Diversas decisões reconhecem que o rol da ANS representa apenas o mínimo obrigatório, não sendo taxativo, mas sim exemplificativo, devendo prevalecer o tratamento indicado pelo médico.
Sim. Há decisões judiciais favoráveis que reconhecem o direito do paciente ao custeio da embolização da próstata pelos planos de saúde.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, já decidiu que a negativa de cobertura é abusiva quando o procedimento é prescrito pelo médico assistente, mesmo que não esteja previsto no contrato ou no rol da ANS, ressaltando que o consumidor não pode ser privado dos avanços da medicina.
Confira, a seguir, um exemplo:
“PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento de embolização de próstata – Procedência bem decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade – Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico – Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos – Pedido médico que justifica a necessidade de realização do tratamento – Dever da ré de disponibilizar e arcar com todas as despesas decorrentes do tratamento indicado ao autor – Recurso desprovido"
Na decisão, consta:
(...) Diagnosticado com hiperplasia de próstata, entendeu por bem o médico que o assistia indicar tratamento de embolização de próstata, recusando-se a ré a autorizar o procedimento.
Em sua defesa, afirma a ré que a recusa é lícita posto que o tratamento não possui previsão contratual nem consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
De mais a mais, a limitação imposta pela interpretação pretendida da cláusula contratual, excluiria determinado tipo de tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à recuperação da higidez física do assistido, negando, pois, o próprio objetivo do contrato.
Além disso, não pode o rol da ANS servir de base para a exclusão pretendida pela ré posto não acompanhar a evolução técnica e científica da medicina, devendo o contrato ser interpretado da maneira mais favorável ao consumidor. (...)”
Para análise da situação, é fundamental reunir:
Esses elementos são essenciais para demonstrar a abusividade da recusa.
Em muitos casos, ações que discutem a cobertura de tratamentos de saúde são propostas com pedido de tutela de urgência (liminar).
Quando presentes os requisitos legais, o Judiciário pode analisar o pedido em prazo reduzido, considerando o risco à saúde do paciente.
O tempo de análise pode variar conforme a região e o caso concreto, não sendo possível garantir prazos ou resultados específicos.
Entenda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar aqui.
O descumprimento de ordem judicial pode ensejar a aplicação de medidas coercitivas, como multa diária, conforme entendimento consolidado do Judiciário, sempre a critério do juiz do caso.
Apesar da existência de decisões judiciais favoráveis à cobertura da embolização da próstata, as operadoras de saúde continuam, em muitos casos, negando o custeio do procedimento.
Isso ocorre porque nem todos os beneficiários optam por questionar a negativa judicialmente, seja por desconhecimento dos seus direitos, seja por receio dos custos ou do tempo envolvidos em uma ação judicial.
Há também pacientes que, diante da necessidade do tratamento, acabam arcando com o procedimento por conta própria, sem buscar a revisão da negativa. Esse cenário contribui para que as operadoras mantenham a prática de recusa, mesmo diante de entendimentos judiciais que vêm reconhecendo a possibilidade de cobertura em situações semelhantes.
Outro fator comum é o receio de alguns consumidores de que o ajuizamento de uma ação contra o plano de saúde possa gerar algum tipo de retaliação futura.
No entanto, a legislação e o entendimento dos tribunais indicam que o beneficiário não pode sofrer penalidades pelo simples exercício do direito de acesso ao Judiciário, sendo vedadas práticas abusivas como cancelamentos arbitrários ou discriminação contratual.
Quando o plano de saúde não dispõe de médico credenciado ou de estabelecimento apto a realizar a embolização da próstata, a situação deve ser analisada à luz da obrigação contratual de garantir o tratamento adequado ao beneficiário.
Nesses casos, há entendimento judicial no sentido de que o plano de saúde não pode se eximir do custeio do procedimento apenas pela ausência de profissional na rede credenciada.
Quando inexiste prestador habilitado, é possível discutir judicialmente a realização do tratamento fora da rede, com o custeio das despesas necessárias, incluindo honorários médicos, desde que devidamente comprovada a necessidade clínica.
Por outro lado, se o beneficiário opta por realizar o procedimento com profissional particular por escolha própria, o direito ao reembolso ou ao custeio integral dependerá da análise do contrato, da disponibilidade da rede e das circunstâncias do caso concreto.
Assim, quando o plano não oferece alternativa viável dentro da rede credenciada, o Judiciário tem reconhecido a possibilidade de determinar que a operadora providencie profissional apto ou arque com os custos do tratamento realizado fora da rede, sempre mediante avaliação individualizada da situação.
A escolha entre acionar o Sistema Único de Saúde (SUS) ou o plano de saúde depende das circunstâncias de cada caso.
Embora o SUS também tenha o dever constitucional de garantir o acesso ao tratamento adequado, as ações judiciais contra o Poder Público seguem regras processuais específicas e, em geral, podem envolver trâmites mais complexos.
Em contrapartida, quando o paciente possui plano de saúde com cobertura hospitalar, a discussão judicial costuma se concentrar na relação contratual e consumerista, o que, em muitos casos, permite uma análise mais objetiva da negativa de cobertura e do dever de custeio do tratamento indicado pelo médico.
Por esse motivo, em situações nas quais o beneficiário possui plano de saúde ativo, a avaliação jurídica costuma considerar como alternativa prioritária a discussão da negativa junto à operadora, sem prejuízo da possibilidade de acionar o SUS quando inexistente cobertura contratual ou em outras hipóteses específicas, sempre mediante análise individualizada.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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