Ainda que o plano de saúde negue o fornecimento do medicamento Temodal, cujo princípio ativo é o temozolomida, saiba que este é um medicamento de cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.
Portanto, a Sul América é obrigada a fornecer o Temodal (temozolomida).
Sendo assim, se você precisa desse remédio para o tratamento do câncer e o convênio recusou o fornecimento, saiba que pode consegui-lo através da Justiça.
Isto porque diversas sentenças já possibilitaram o fornecimento do Temodal a pacientes após a recusa dos planos de saúde.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que você não precisa se preocupar com o tempo que o processo levará, pois as ações que tratam sobre a liberação de medicamentos costumam ser feitas com pedido de liminar.
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Continue a leitura deste artigo, preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, e saiba como lutar por seu direito:
A Sul América é obrigada a fornecer Temodal (temozolomida) 75mg, indicado em bula para o tratamento de pacientes com glioblastoma multiforme, um tipo de tumor cerebral, e pacientes com melanoma maligno metastático.
O plano de saúde Sul América alega que não é obrigado a cobrir este medicamento, geralmente, porque o tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Isto ocorre, principalmente, porque a ANS incluiu o Temodal em seu rol apenas para dois tratamentos muito específicos:
- Glioblastoma multiforme em adjuvância ou doença recidivada.
- Glioma maligno, tal como glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico, recidivante ou progressivo após terapia padrão.
Por isso, sempre que é indicado para outros tratamentos, os planos de saúde se recusam a custear o medicamento.
Contudo, o advogado Elton Fernandes explica que basta que um medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que os planos de saúde sejam obrigados a fornecê-lo sempre que houver prescrição médica. E o Temodal tem registro sanitário desde 2016.
“A lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes. Não importa que o rol de procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa. Tampouco é relevante que o medicamento que você precisa não estiver indicado em bula para a sua doença", afirma o especialista.
Além disso, Elton Fernandes acrescenta que os planos de saúde também são obrigados por lei a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas com a Saúde), assim como os tratamentos relacionados a elas.
Nesse sentido, a negativa ao fornecimento do Temodal, sob qualquer justificativa, viola esta norma.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para obter o medicamento.
Apesar de o convênio afirmar que a indicação do Temodal para tratamento de doença não prevista em bula, que chamamos de off label ou medicamento de uso experimental, o desobriga a cobri-lo, Elton Fernandes afirma que você tem direito a receber o medicamento custeado pelo plano de saúde Sul América.
A indicação de um medicamento off-label, geralmente, acontece quando alternativas tradicionais de tratamento já falharam, ou quando o médico avalia que o medicamento pode ser útil para um paciente que tenha uma condição semelhante a outra à qual o mesmo é utilizado.
O especialista Elton Fernandes afirma que, nestes casos, em que os medicamentos são registrados pela Anvisa e os tratamentos são validados pelo Conselho Federal de Medicina ou com evidências científicas de seu funcionamento, é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde.
"A própria Anvisa reconhece o direito de uso medicamentos off-label, compreendendo que, muitas vezes, embora não haja indicação em bula, a comunidade médica e científica sabe que seu uso é eficaz em alguns outros tipos de tratamento. O fato de ser um uso não reconhecido em bula não tira do paciente o direito ao tratamento, mesmo que algo do gênero estiver escrito em contrato, já que a lei sempre irá prevalecer sobre o contrato", diz o advogado Elton Fernandes.
A Justiça tem confirmado o entendimento de que a Sul América é obrigada a fornecer Temodal (temozolomida) e que a recusa do convênio é ilegal e contraria o objeto do contrato, de assegurar a saúde e a vida do segurado.
A seguir, veja o exemplo de uma decisão que garantiu o Temodal pelo plano de saúde:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde coletivo empresarial. Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento quimioterápico, integrado por exames, medicamento Temodal (de uso oral), honorários profissionais médicos e de fisioterapia. Procedência parcial decretada. Apelos recíprocos. Não provimento do apelo da ré e provimento do apelo do autor. Sentença reformada. 1. Apelo da ré Sul América não provido. 1.1. Afere-se abusividade da recusa de cobertura. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia, inclusive os aplicados em regime ambulatorial ou domiciliar, não podendo dele ser dissociado simplesmente pelo fato de o paciente não estar internado. Aplicação do teor das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado. 2. Apelo do autor João provido. 2.1. Alegação recursal de abusividade da regra de limitação de reembolso prevista em contrato. Acolhimento. Declaração de invalidade da cláusula limitativa. Valor segurado aferível com base em tabela extremamente confusa, de difícil compreensão. Violação do dever de informação e ao disposto no artigo 46 do CDC. Determinação de reembolso integral sobre as quantias discriminadas na petição inicial. 3. Recurso de apelação da ré Sul América desprovido; recurso de apelação do autor João provido.
Consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde e lute na Justiça pelo seu direito ao medicamento Temodal pelo plano de saúde.
“A regra de um processo é que você ganhe o seu direito ao final da ação judicial, mas nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, pode conseguir desde a propositura da ação judicial garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, destaca Elton Fernandes.
Geralmente, essas ações são feitas com pedido de liminar, também conhecido como tutela de urgência. Trata-se de uma decisão provisória que pode ser proferida logo no início da tramitação, antecipando o direito que o paciente pode alcançar no final do processo. Saiba mais no vídeo:
Para entrar com a ação judicial a fim de conseguir que o plano de saúde Sul América seja obrigado a fornecer o Temodal (temozolomida), é necessário que você providencie dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde por escrito e o relatório médico detalhado.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:
O convênio é obrigado a lhe enviar a recusa por escrito, com os motivos alegados. Do mesmo modo, peça que seu médico descreva as consequências que virão se você não fizer o tratamento com este remédio. Leve esses documentos até um especialista em Direito da Saúde e lute pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Temodal (temozolomida) pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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