A Agência Nacional de Saúde Suplementar anunciou, em 2021, a atualização do seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que, obrigatoriamente, devem ser custeados pelos planos de saúde aos consumidores da saúde suplementar.
No entanto, a incorporação da termoablação para tumores ósseos malignos primários ou metastáticos não foi recomendada. A decisão, por sua vez, acaba prejudicando pacientes que possuem indicação para realizar esse procedimento.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Se você possui indicação médica e busca a cobertura da termoablação pelo plano de saúde, acompanhe neste artigo a orientação de Elton Fernandes, que é advogado especialista em plano de saúde com ampla experiência no Direito da Saúde.
Segundo a Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice), existem vários tipos de tumores ósseos que se classificam de acordo com a localização ou tecido adjacente atingido e ao tipo de células que formam o tumor.
As opções de tratamento dependem do tipo, tamanho, localização e estágio do câncer, da idade e da saúde geral do paciente.
Ainda de acordo com a proposta da Sobrice, a cirurgia é o tratamento mais comum para o câncer ósseo, mas a maioria dos pacientes necessita de diversas abordagens para maximizar a função do membro operado. A quimioterapia, a radioterapia e as ablações também são alternativas de tratamento.
As ablações para tumores ósseos ou de tecidos moles são tratamentos percutâneos e podem ser divididas em químicas (substâncias que necrosam dos tumores) e térmicas (aquecimento e desnaturação das lesões neoplásicas) por radiofrequência ou laser ou crioablação (congelamento da lesão).
As ablações são guiadas por métodos de imagem, como ultrassonografia e tomografia computadorizada, e podem ser uma alternativa à cirurgia de retirada incisional ou percutânea de tumores ósseos benignos, como osteomas osteoides e osteoblastomas, ou como tratamento complementar paliativo de tumores ósseos malignos primários ou lesões secundárias.
O Rol da ANS é uma lista de procedimentos, medicamentos e eventos em saúde que devem, obrigatoriamente, ser custeados pelos planos de saúde. No entanto, muitos tratamentos ficam de fora desse inventário, o que prejudica os consumidores.
É o caso da cobertura do procedimento de termoablação para tumores ósseos, cuja incorporação foi proposta pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular, mas acabou sendo deixada de fora do Rol da ANS.
Mas, embora a ANS não preveja a cobertura da termoblação, saiba que é plenamente possível obter, na Justiça, a garantia de que o plano de saúde faça o custeio integral desse tratamento, desde que haja uma boa recomendação médica.
Em diversas decisões a Justiça já se posicionou com o seguinte entendimento: o Rol da ANS representa o MÍNIMO e não TUDO aquilo o que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores.
Sendo assim, o fato de a termoablação para tumores ósseos, ou qualquer outro procedimento, não fazer parte do Rol da ANS não impede, automaticamente, que o plano de saúde seja obrigado a custeá-la.
Nesses casos, é fundamental que o procedimento seja considerado comprovadamente seguro e eficaz e que o paciente apresente uma boa e completa recomendação médica que justifique a escolha do tratamento e aponte seus benefícios ao paciente.
Sim, não importa se o plano de saúde é da Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
De modo geral, sempre que o paciente apresentar a indicação médica. Ao fazer a solicitação de cobertura, em caso de negativa o consumidor deve exigir que o convênio forneça uma justificativa para ter se recusado a pagar pelo tratamento.
Diversas decisões judiciais pacificam que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Em posse da negativa e do relatório, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito da Saúde e ingressar na Justiça para obter a garantia de cobertura da termoablação para tumores ósseos pelo plano de saúde.
Saiba que, em casos comprovadamente urgentes, é possível fazer um pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória, mas que pode garantir que o plano de saúde faça a cobertura do procedimento ainda no início do processo.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cobertura de medicamentos, cirurgias e procedimentos, entre outros.
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