Tomografia do crânio com reconstrução tridimensional deve ser custeada pelo plano de saúde

Exame de tomografia do crânio com reconstrução tridimensional não pode ser negado por plano de saúde

Os planos de saúde não podem negar a cobertura de exames médicos pelo fato de não estar no rol da ANS ou não estar coberto pelo contrato, ou até mesmo em razão do médico solicitante não pertencer à rede credenciada no plano de saúde.

Neste sentido, o exame de tomografia do crânio com reconstrução tridimensional também não pode ser negado, e qualquer negativa por parte do plano de saúde deve ser levada ao conhecimento da Justiça por meio de um advogado especialista em plano de saúde, a fim de que, eventualmente, o exame possa ser realizado imediatamente através de ação judicial com pedido de tutela de urgência (pedido de liminar).

Nos casos onde o paciente pagou pelo exame, é possível requerer judicialmente que o plano devolva o valor gasto pelo paciente.

No último dia 28/03/2017, uma paciente conseguiu na Justiça o direito de realizar o referido exame.

Acompanhe um trecho da decisão:

“Plano de saúde. Negativa de cobertura de tomografia do crânio com reconstrução tridimensional 3D, sob o argumento de que não integra o rol de procedimentos da ANS. Aludido rol que prevê somente o mínimo obrigatório a ser coberto pelas operadoras e que, portanto, não é exaustivo. Incidência do verbete n. 102 das Súmulas desta C. Corte. Necessidade, ademais, justificada. Recurso desprovido.

(...)A negativa da operadora de saúde consiste na alegação de que não integra o rol de procedimentos da ANS.

Desde que prevista a cobertura referente a determinada enfermidade, o plano de saúde está obrigado a cobrir os custos com o tratamento adequado, sendo esta sua finalidade precípua.

É contrária a ela a cobertura de doenças com restrições de exame e formas de tratamentos, seja por exclusão contratual ou por não constarem ainda do rol de procedimentos da ANS.

Não bastasse, cabe ao médico assistente a escolha do tratamento mais indicado à cura do paciente, que, na hipótese, foi devidamente justificado, em razão do fechamento precoce do crânio (...)”

O que prevalece sempre é a prescrição médica, mesmo que o exame não esteja previsto no rol da ANS ou mesmo que haja alguma exclusão contratual, já que a lei sempre prevalece sobre o contrato.

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