Considerando o fato de que a indicação do médico especialista deve prevalecer em casos como esse, a Justiça acaba obrigando os planos de saúde, como a Hapvida, a cobrirem o alentuzumabe por meio de uma liminar, apesar da negativa.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Se você possui indicação médica e ainda assim o plano de saúde negou a cobertura, saiba que diversas decisões judiciais têm determinado que esse tipo de medicamento deve ser custeado integralmente pelos convênios médicos, ainda que sem previsão pela ANS.
Ao pesquisar o valor do medicamento, o paciente nota que o preço do alentuzumabe (cuja dosagem é de 10 mg/ml) pode variar entre R$ 44.985,00 e R$ 50.550,00. Isso justifica a procura do segurado pelo fornecimento do remédio pelo plano de saúde Hapvida.
Segundo a bula, o Lemtrada® (alentuzumabe) é indicado para o tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM) para diminuir ou reverter o acúmulo de incapacidade física e reduzir a frequência de manifestações clínicas.
O plano de saúde Hapvida alega que o alentuzumabe está fora do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de suas Diretrizes de Utilização Técnica, ou que é de uso off label (quando a indicação não está prevista na bula).
Ainda que seja de uso off label (não esteja listado em bula para o tratamento ao qual foi indicado) ou que não esteja indicado no Rol da ANS ao seu tratamento, ele deve ser fornecido pelo plano, pois está registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, destaca que diversas decisões judiciais têm confirmado a obrigatoriedade dos convênios médicos em fornecerem medicamentos como o alentuzumabe.
O que diz a ANS sobre o alentuzumabe?
Em 2020, a ANS decidiu que o alentuzumabe será incorporado na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com diretriz de utilização" alínea “e”. e a cobertura se dará de acordo com os seguintes critérios:
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
Em muitos casos, a Justiça considera que as diretrizes da ANS limitam o acesso do paciente ao medicamento prescrito. As decisões costumam levar em conta a prescrição médica, pois apenas o profissional que acompanhe o paciente pode determinar quando e qual medicamento deve ser indicado ao tratamento. Acompanhe:
Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a o plano de saúde agravante forneça tratamento com o medicamento Alentuzumabe, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00– Agravante que nega cobertura ao tratamento sob o argumento de que não há previsão contratual por não constar do rol da ANS – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito – Tratamento prescrito por médico especialista que deve prevalecer – Medicamento registrado na ANVISA – Rol da ANS que não é taxativo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Manutenção da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.
Veja que a Justiça entende que o alentuzumabe (Lemtrada®) deve ser coberto pelo plano de saúde (como a Hapvida) e, além de obrigar o plano a fornecer a medicação, estipula o prazo para que seja cumprida a sentença “sob pena de multa diária”.
A decisão ainda destaca que o medicamento está registrado na Anvisa e a lei determina que todo medicamento com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária deve, obrigatoriamente, ser coberto pelos planos e saúde.
Para que a Justiça determine o seu acesso ao alentuzumabe (Lemtrada®) pela Hapvida, é essencial ter um relatório clínico descrevendo as consequências do não tratamento, elaborado pelo seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano.
Com isso, será possível que o tribunal conceda uma liminar em até 48 horas, para que o alentuzumabe seja fornecido pela Hapvida a você em poucos dias. Isso porque sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento.
Todos os planos de saúde, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, devem custear alentuzumabe.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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