Whats/Telefone:
(11) 3141-0440
Atendimento:
Seg - Sex: 09h00 - 19h00
Foto: kjpargeter
Descubra se o plano de saúde cobre a artroplastia de resurfacing e saiba o que fazer em caso de negativa para buscar o seu direito à cirurgia ortopédica
A artrose no quadril pode limitar demais a qualidade de vida, principalmente para quem ainda leva uma rotina ativa. Uma das opções modernas e menos invasivas para tratar esse problema é a artroplastia de resurfacing, também chamada de prótese de recapeamento.
Se você está lidando com dores no quadril por conta de artrose e recebeu a recomendação médica para fazer uma artroplastia de resurfacing, provavelmente já começou a se perguntar: "E o plano de saúde, será que cobre essa cirurgia?"
A resposta é: sim, deve cobrir — mas nem sempre é tão simples assim.
Muitos pacientes ainda enfrentam recusas dos planos de saúde devido à falta de inclusão desta técnica cirúrgica no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas estas recusas afrontam a Lei dos Planos de Saúde, que determina a cobertura de todos os procedimentos com eficácia científica comprovada, como é o caso do resurfacing.
Ou seja, podem ser contestadas judicialmente para que você tenha acesso ao tratamento prescrito por seu médico coberto pelo plano de saúde.
E, neste artigo, vamos te explicar o que é artroplastia de resurfacing, suas vantagens, quem pode se beneficiar, como funciona a cobertura pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa. Acompanhe!
A artroplastia de resurfacing — também chamada de prótese de recapeamento do quadril — é um tipo de cirurgia ortopédica que surgiu como alternativa à tradicional artroplastia total do quadril.
Enquanto essa última remove completamente a cabeça do fêmur e a substitui por uma prótese, o resurfacing é menos invasivo: ele recobre a cabeça do fêmur com uma capa metálica, mantendo grande parte do osso natural.
A técnica envolve dois componentes:
Com isso, o quadril passa a funcionar de forma mecânica, com duas superfícies metálicas articulando entre si.
Foto: kjpargeter
Essa cirurgia é especialmente indicada para pessoas mais jovens, ativas, que precisam de mobilidade e pretendem continuar praticando esportes ou atividades físicas intensas.
Entre os principais benefícios da artroplastia de resurfacing, estão:
Como a cabeça do fêmur não é removida totalmente, o paciente mantém uma estrutura óssea mais próxima do natural. Isso facilita, inclusive, uma possível cirurgia de revisão no futuro (caso seja necessário trocar a prótese).
O resurfacing utiliza uma cabeça femoral maior, o que reduz o risco de a prótese sair do lugar — uma preocupação comum em próteses tradicionais.
Estudos mostram que a durabilidade da artroplastia de resurfacing é bastante promissora:
Por ser uma prótese estável e resistente, o resurfacing permite ao paciente retomar atividades físicas de alto impacto com maior liberdade — algo mais limitado na artroplastia total de quadril.
A internação costuma durar poucos dias e, com o acompanhamento adequado, o retorno às atividades pode acontecer dentro de algumas semanas.
A artroplastia de resurfacing não é indicada para todo mundo, cabendo a uma criteriosa avaliação médica definir quem pode realizá-la. Mas, de modo geral, os melhores candidatos para o procedimento são:
Já pacientes mais velhos, com osteoporose ou alterações ósseas mais severas, podem se beneficiar mais da artroplastia total tradicional.
Além da técnica cirúrgica e do tipo de prótese, os dois procedimentos se diferenciam em durabilidade, mobilidade, recuperação e impacto na estrutura óssea.
Confira, a seguir, as principais diferenças entre a artroplastia de resurfacing e a artroplastia total de quadril:
Apesar de todos esses pontos a favor do resurfacing, é importante lembrar que os resultados clínicos a curto prazo são parecidos entre os dois métodos.
Por isso, a decisão final deve ser tomada em conjunto com o médico, considerando o estilo de vida, idade e saúde óssea do paciente.
Agora vamos ao ponto crucial: a cobertura pelo plano de saúde.
A resposta é sim, o plano deve cobrir a artroplastia de resurfacing sempre que a cirurgia for prescrita pelo médico com base em evidências científicas.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Essa cobertura inclui os tratamentos e cirurgias necessários para essas doenças, incluindo ortopédicas como a artroplastia.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar determina quais procedimentos os planos devem obrigatoriamente cobrir, e inclui a artroplastia de quadril em seu rol.
E, embora o termo "resurfacing" não apareça explicitamente, ele é considerado uma variação técnica da artroplastia convencional.
Ou seja, se há prescrição médica, o plano não pode escolher qual técnica será usada, devendo cobrir obrigatoriamente a cirurgia.
Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que há respaldo técnico-científico para o tratamento.
Sendo assim, mesmo que não esteja prevista no rol da ANS, a artroplastia de resurfacing deve ser coberta, segundo a lei.
Os planos também devem cobrir os materiais cirúrgicos essenciais à cirurgia, como:
A escolha dos materiais cabe ao médico — não é o plano que decide qual tipo de prótese será usada.
Foto: kjpargeter
Infelizmente, negativas são mais comuns do que deveriam. Se isso acontecer, você tem direito de contestar a decisão e exigir a cobertura.
Para isto, é importante seguir alguns passos importantes:
A operadora é obrigada a fornecer a justificativa por escrito, com base legal e técnica. Esse documento é essencial para ações futuras.
Separe todo o seu histórico clínico para embasar o pedido de cobertura da cirurgia. Reúna documentos como:
Com os documentos em mãos, envie um recurso para o plano solicitando a revisão da negativa. Fundamente com a lei e a recomendação médica. Se a operadora seguir a lei, deverá autorizar a artroplastia de resurfacing.
Você também pode registrar uma reclamação no site www.gov.br/ans. Mas esta é uma alternativa pouco viável se o seu caso não estiver de acordo com as regras da ANS.
Se nada funcionar, é possível entrar com uma ação judicial com pedido de liminar. Muitas vezes, o juiz concede a autorização da cirurgia com urgência, evitando atrasos no tratamento. Para isto, contudo, é essencial contar com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
Se você pagou pelo procedimento após a negativa do plano de saúde, é possível entrar na Justiça para solicitar o reembolso integral, com juros e correção monetária. Um advogado especialista em Saúde pode orientá-lo sobre como proceder neste caso.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Quando o plano de saúde recusa a cobertura da artroplastia de resurfacing — mesmo com prescrição médica e indicação clínica adequada — o paciente pode estar diante de uma negativa indevida.
Embora a legislação brasileira determine que procedimentos indispensáveis ao tratamento devem ser cobertos, muitas operadoras se recusam a custear cirurgias com base em argumentos administrativos ou técnicos frágeis.
Nesses casos, contar com um advogado especialista em Direito à Saúde é fundamental. Isto porque esse profissional conhece:
Com base nessa expertise, o advogado pode analisar a negativa e verificar sua ilegalidade e protocolar um recurso administrativo bem fundamentado. Além disso, se necessário, ajuizar uma ação com pedido de liminar, buscando o acesso rápido à cirurgia e aos materiais indicados pelo médico.
Em resumo, o suporte jurídico especializado possibilita não apenas a efetivação do direito à saúde, mas também mais segurança, agilidade e tranquilidade para o paciente durante um momento delicado.
A artroplastia de resurfacing é uma técnica cirúrgica moderna, segura e com ótimos resultados — especialmente para quem deseja manter mobilidade e qualidade de vida mesmo após o diagnóstico de artrose.
E sim, o plano de saúde tem obrigação de cobrir o procedimento, desde que haja recomendação médica.
Se você recebeu uma negativa, não desanime. Reúna os documentos, conheça seus direitos e, se necessário, busque ajuda de um advogado especialista em planos de saúde.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
|
