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A saúde mental é um tema cada vez mais presente no dia a dia dos brasileiros - e com razão. Transtornos como depressão, ansiedade, bipolaridade e esquizofrenia já afetam milhões de pessoas no país. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 11,5% da população brasileira vai enfrentar algum tipo de transtorno mental ao longo da vida.
Em meio a esse cenário, é esperado que os planos de saúde estejam preparados para garantir o suporte adequado aos pacientes, com cobertura de terapias, medicações e, quando necessário, internações em hospital-dia. No entanto, nem sempre isso acontece.
Muitos pacientes e familiares têm se deparado com negativas de cobertura para tratamentos psiquiátricos, especialmente quando a operadora do plano de saúde se apoia na DUT 109 da ANS. E é aí que surge uma dúvida importante: essa recusa é legal?
Neste conteúdo, você vai entender:
A sigla DUT significa Diretriz de Utilização, e a DUT 109 é uma das normas técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevista na Resolução Normativa nº 465/2021.
Essa diretriz aparece no Anexo II da norma e trata, especificamente, da cobertura de atendimentos psiquiátricos em hospital-dia.
Segundo a DUT 109, os planos de saúde devem autorizar esse tipo de internação apenas quando o paciente apresentar algum dos diagnósticos listados abaixo, todos relacionados à Classificação Internacional de Doenças (CID):
Esses são os critérios formais da diretriz. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde têm interpretado essa lista de forma restritiva, negando tratamentos psiquiátricos fora desses diagnósticos, inclusive em casos que exigem internação.
Não. A DUT 109 é uma norma administrativa e, como tal, não pode se sobrepor ao que diz a lei.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) estabelece que todos os procedimentos reconhecidos pela ciência médica devem ser cobertos pelas operadoras, independentemente de estarem ou não listados em uma diretriz da ANS.
No Direito, isso se chama hierarquia de normas: uma resolução da ANS não pode limitar ou anular um direito previsto em lei federal.
Assim, quando há indicação médica fundamentada, a recusa de cobertura com base na DUT 109 pode ser considerada abusiva e contrária à boa-fé contratual.
Em muitos quadros clínicos, especialmente em momentos de crise, a internação psiquiátrica pode ser a única forma segura e eficaz de estabilizar o paciente.
Nessas situações, o acompanhamento intensivo é essencial não apenas para preservar a saúde da pessoa, mas também sua integridade física e emocional.
Quando o plano de saúde recusa essa cobertura com base em uma limitação administrativa, pode acabar desrespeitando o princípio da integralidade do tratamento previsto na legislação e colocando em risco a continuidade do cuidado.
Foto: DC Studio/Freepik
A recusa do plano de saúde a um tratamento psiquiátrico com base na DUT 109 da ANS pode ser considerada indevida quando:
Nesse tipo de situação, é possível questionar a recusa legalmente. Em situações urgentes, é possível pedir uma liminar para que o plano seja obrigado a autorizar o tratamento de forma imediata.
Caso o plano de saúde negue o tratamento psiquiátrico com base na DUT 109, é importante agir com rapidez e seguir alguns passos:
Foto: rawpixel.com/Freepik
Esse tipo de demanda envolve aspectos técnicos da legislação de saúde suplementar. Um advogado especialista em planos de saúde pode:
Em alguns casos, medidas extrajudiciais podem levar à reconsideração da negativa pelo plano.
Quando necessário, o advogado pode ingressar com ação judicial, sempre considerando que cada caso é avaliado individualmente pelo Judiciário.
A DUT 109 foi criada para orientar e padronizar procedimentos, mas sua aplicação não deve restringir o atendimento essencial indicado pela equipe médica.
A saúde mental é um direito garantido pela Constituição Federal, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, negativas baseadas exclusivamente na DUT 109 devem ser avaliadas com cautela e, quando cabível, podem ser questionadas por meios legais.
Em casos de negativa de cobertura de tratamentos psiquiátricos, é recomendável buscar orientação jurídica especializada, que pode auxiliar na análise do caso e na avaliação das medidas legais cabíveis.
Informações corretas sobre seus direitos, combinadas com orientação adequada, contribuem para o acesso ao tratamento e para a tomada de decisões fundamentadas.
A saúde mental tem ganhado cada vez mais atenção no Brasil, e não é por acaso. Transtornos como depressão, transtorno bipolar e esquizofrenia já afetam milhões de pessoas no país. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 11,5% dos brasileiros enfrentam algum tipo de transtorno mental ao longo da vida.
Nesse cenário, os planos de saúde têm um papel fundamental ao viabilizar o acesso a tratamentos psiquiátricos, como terapias, uso de medicação e internações, inclusive em hospital-dia.
No entanto, muitos pacientes e familiares se deparam com negativas de cobertura, especialmente quando a operadora se apoia na DUT 109 da ANS - uma diretriz que, embora estabeleça critérios para determinados atendimentos, pode ser aplicada de forma restritiva em relação a tratamentos essenciais.
A seguir, respondemos às principais perguntas sobre a DUT 109 da ANS, explicando seu funcionamento, quando a negativa de tratamento pode ser considerada abusiva e quais medidas legais podem ser avaliadas para garantir os direitos dos pacientes.
A Diretriz de Utilização (DUT) 109 está prevista na Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo parte do Anexo II, que define regras específicas para cobertura obrigatória de procedimentos por parte dos planos de saúde.
A DUT 109 trata especificamente da cobertura de atendimentos e acompanhamentos em hospital-dia psiquiátrico. Ela estabelece que o plano de saúde deve custear o tratamento nesses casos, desde que o paciente apresente um dos seguintes diagnósticos:
Esses são os critérios definidos pela norma para que a cobertura do hospital-dia psiquiátrico seja obrigatória. No entanto, é justamente essa delimitação que tem sido usada por operadoras para recusar tratamentos.
Apesar de seu caráter técnico, a DUT 109 da ANS tem sido utilizada de forma indevida por diversas operadoras de planos de saúde como justificativa para negar tratamentos psiquiátricos, internações e terapias. O argumento mais comum é que o paciente não se enquadra nos critérios estabelecidos pela norma.
O problema é que esse tipo de negativa contraria a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que determina a cobertura de todos os tratamentos que tenham respaldo na ciência médica.
Ou seja, mesmo que a DUT 109 delimite certos diagnósticos, isso não pode ser usado para negar tratamentos com eficácia comprovada pela ciência.
A Lei dos Planos de Saúde é clara ao afirmar que os procedimentos reconhecidos pela ciência médica devem ser cobertos pelas operadoras.
Esse princípio se sobrepõe às normas técnicas da ANS, como é o caso da DUT 109. No direito, isso se chama hierarquia de normas: uma resolução administrativa não pode limitar direitos previstos em lei federal.
Portanto, quando um plano de saúde se recusa a autorizar uma internação psiquiátrica ou outro tipo de tratamento essencial com base apenas na DUT 109, essa conduta pode ser considerada abusiva e ilegal.
A internação psiquiátrica é uma medida muitas vezes necessária para a segurança e a estabilidade clínica do paciente. Quando há indicação médica clara, devidamente justificada em laudo ou relatório, o plano de saúde deve autorizar o procedimento.
Negar a internação apenas pelo fato de que o CID do paciente não consta na DUT 109 pode ser considerado inadequado, pois pode não refletir a necessidade clínica indicada e o princípio da integralidade do tratamento previsto na legislação.
Além disso, muitas condições psiquiátricas graves ficam fora da lista da DUT, o que pode colocar em risco a vida do paciente.
Em casos de negativa de tratamento psiquiátrico ou internação com base na DUT 109, o paciente e sua família devem seguir alguns passos importantes para buscar seus direitos:
Um advogado especialista em planos de saúde pode ajudar na análise do caso e na avaliação das medidas legais possíveis diante de recusas com base na DUT 109 da ANS.
Esse profissional conhece a legislação do setor, os entendimentos dos tribunais e os mecanismos legais aplicáveis aos direitos do consumidor.
Em algumas situações, medidas extrajudiciais podem levar à reconsideração da negativa pelo plano. Quando necessário, podem ser avaliadas ações judiciais, incluindo pedidos de liminar, sempre considerando que cada caso é analisado individualmente pelo Judiciário.
A DUT 109 da ANS é uma norma técnica que define critérios para a cobertura de hospital-dia psiquiátrico, mas sua aplicação não deve ser usada como justificativa exclusiva para negar tratamentos reconhecidos pela medicina.
Negativas baseadas somente nessa diretriz devem ser avaliadas com cautela, pois podem impactar o direito à saúde, à vida e ao tratamento digno do paciente.
Em situações como essas, é recomendável considerar orientação jurídica especializada, que pode auxiliar na análise do caso e na avaliação das medidas legais cabíveis.
O acesso à saúde mental é um direito garantido por lei e não pode ser restringido por normas infralegais ou interpretações limitativas.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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