RESUMO DA NOTÍCIA:
A terapia ECMO existe há muitos anos no Brasil, mas o tratamento se tornou mais popular após notícias de que o ator e comediante Paulo Gustavo, falecido em decorrência de complicações causadas pela COVID-19, foi submetido à terapia por ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) durante o período de sua internação hospitalar, o que aumentou a busca de pacientes inclusive pelo direito ao tratamento.
Embora não esteja prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cobertura da terapia por ECMO pelo plano de saúde deve ser liberada aos pacientes que possuem prescrição médica segundo explica o professor de Direito e advogado Elton Fernandes que leciona na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito em São Paulo e do ILMM em Recife, atuante como advogado em todo país.
Confira tudo o que preparamos explicando sobre o tratamento de ECMO pelo plano de saúde (oxigenação por membrana extracorpórea).
O significado da sigla ECMO é oxigenação por membrana extracorpórea. A tecnologia tem sido uma alternativa de tratamento para pacientes com a COVID-19, por exemplo, embora a ECMO TERAPIA seja muito anterior ao covid-19. No entanto, a terapia de ECMO requer recursos tecnológicos diferenciados e equipe multidisciplinar de profissionais altamente capacitados, o que nem sempre é fácil encontrar nos hospitais em geral e muitos planos de saúde inclusive recusam ilegalmente a ECMO afirmando não ter rede credenciada capaz de atender ao paciente.
Na oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), o sangue do paciente é aspirado e passa por um aparelho que o oxigena. Ao ser devolvido para o corpo, o sangue consegue enviar ao organismo o oxigênio que os pulmões debilitados não conseguem dar.
A ECMO substitui a atividade do coração e dos pulmões, possibilitando que esses órgãos se recuperem sem tanto esforço. Mas, por se tratar de um tratamento de custo elevado, poucas pessoas têm condições de ter acesso ao procedimento.
Essa técnica sofisticada imita a função natural do coração e dos pulmões, possibilitando que o paciente poupe esses órgãos enquanto se recupera.
A ECMO utiliza um circuito de tubos, bomba, oxigenador e aquecedor instalado fora do corpo que pode ser aplicado no pós-operatório de cirurgias cardíacas, casos de doenças pulmonares graves, insuficiência cardíaca, trauma ou infecção grave.
Os principais objetivos do aparelho de ECMO são oxigenar o organismo, eliminar o gás carbônico e propiciar o repouso do órgão doente enquanto o paciente se recupera.
O tratamento por ECMO por chegar a custar, em média, cerca de R$30.000,00 por dia. No entanto, o preço desse tratamento de alto custo pode ser ainda mais elevado, pois muitas vezes é necessário importar o equipamento utilizado e a depender do hospital e das necessidades do paciente.
Além disso, como exige uma equipe com conhecimentos específicos, o custo do tratamento também pode variar, mas o custo da ECMO não é impedidito para que planos de saúde cubram, pois diz a lei dos planos de saúde que os convênios médicos não podem estabelecer limites financeiros em seus contratos.
Alegam os planos de saúde que o tratamento de ECMO é de alto custo e tal tratamento não está descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo os convênios médicos não se encontra o procedimento de oxigenação por membrana extracorpórea no rol da ANS, o que faz com que operadoras se valham disso para dizer que a cobertura da ECMO não é obrigatória.
Contudo, como pontua o professor de Direito e advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, é um equívoco dizer que a ECMO não está no rol da ANS, pois apenas não está descrito dessa forma dentro da listagem da ANS, mas existe sim a previsão de cobertura dentro do rol e os planos de saúde estão equivocados, pois seja em crianças ou adultos, o procedimento tem previsão de cobertura e isso já foi demonstrado na Justiça em inúmeros processos do escritório, havendo pareceres sobre o tema.
Ou seja, o tratamento tem cobertura e previsão na lei, isso já foi demonstrado em vários processos do nosso escritório e, no mais, o plano de saúde não pode interferir na decisão do médico: se a doença é coberta, o tratamento indicado também deve ser, ainda que o contrato e a ANS não prevejam essa obrigatoriedade.
A primeira tarefa é respirar fundo e agir com calma e racionalidade. Muitas vezes, após a negativa do plano de saúde em custear o procedimento, os pacientes são cobrados pelo hospital pela realização da ECMO. Há casos que chegaram ao escritório onde a terapia custou mais de meio milhão de reais, por exemplo e a boa notícia é que existe uma excelente chance de reverter isso.
É ideal, contudo, que a ação judicial seja proposta imediatamente enquanto o paciente está internado, pois isso aumenta a possibilidade de obter uma liminar para liberar ECMO TERAPIA pelo plano de saúde. A Justiça tem entendido que a negativa do plano de saúde é abusiva e determinado em muitos casos o pagamento de todas as despesas em aberto junto ao Hospital.
Nesses casos, com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, será necessário ingressar na Justiça para reverter a cobrança da conta hospitalar. O objetivo é fazer com que o plano de saúde arque com os custos do tratamento.
O Hospital não pode impedir o paciente de ter alta médica, mas se nenhuma providência for adotada eles costumam processar os pacientes e familiares que assinaram o contrato a fim de buscar recuperar os valores e, nesse caso, tudo se tornará pior e mais caro, pois poderão sobrevir custos com os advogados do hospital, o que torna desinterressante a estratégia de "ignorar as cobranças" e pode terminar trazendo prejuízos.
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Diversas decisões judiciais já confirmaram que a prescrição médica é essencial para que o plano de saúde seja obrigado a custear a ECMO. Se existe recomendação médica é direito do paciente ter acesso ao tratamento e a Justiça tem interpretado dessa forma em diversos processos judiciais elaborados pelo nosso escritório.
Quer alguns exemplos? Vejamos:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Paciente de tenra idade portadora de cardiopatia grave submetida a procedimentos cirúrgicos veio a óbito antes da alta hospitalar - Recusa de cobertura de procedimento denominado ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) para manter os sinais vitais – Recusa do plano de saúde fundada na alegação de que o procedimento não estaria listado no rol da ANS - Havendo previsão contratual de cobertura para a doença é inadmissível a recusa de cobertura para o tratamento - TJSP, súmula 102 – abusividade – Prescrição médica - Recusa injustificada – Indenização de danos morais fixada em R$ 10.000,00 - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Embargos de declaração. Seguro saúde. Paciente com pneumonia, que evoluiu para "Síndrome de Angustia Respiratória - SARA", a que indicado tratamento cirúrgico, consistente em "Oxigenação por membrana extracorpórea - ECMO". Recusa à cobertura sob o fundamento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde. Abusividade reconhecida. Dano moral configurado. Alegação de omissão do acórdão no tocante à indenização fixada, se para cada autor ou se a indenização é única para ser dividida entre eles. Omissão inocorrida. Embargos rejeitados.
Ter em mãos um bom e completo relatório médico que contextualize o quadro de saúde do paciente, justifique a escolha da ECMO como melhor alternativa de tratamento e descreva os riscos que o paciente corre caso não realize o procedimento.
“Um bom relatório médico é aquele que contextualiza, que individualiza as particularidades de um paciente”, reforça Elton Fernandes.
Em geral, pacientes com indicação para terapia por ECMO apresentam urgência em iniciar o tratamento. Nesses casos, a cobertura do procedimento pode ser obtida via pedido de liminar, antes mesmo do final do processo.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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