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A terapia ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), utilizada em casos graves de insuficiência respiratória, pode chegar a custar cerca de R$ 35 mil por dia.
Por esse motivo, é comum que operadoras de planos de saúde aleguem ausência de cobertura, sob o argumento de que o procedimento não consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Apesar disso, a terapia ECMO é utilizada há muitos anos no Brasil e ganhou maior visibilidade no Brasil após ter sido amplamente mencionada durante a pandemia da COVID-19, inclusive em casos noticiados envolvendo pessoas públicas.
A repercussão contribuiu para que mais pacientes passassem a buscar informações sobre o tratamento e sobre a possibilidade de cobertura pelos planos de saúde.
O entendimento predominante do Poder Judiciário é no sentido de que, havendo indicação médica e cobertura da doença, a negativa do tratamento pode ser considerada abusiva, ainda que o procedimento não esteja descrito de forma expressa no rol da ANS.
Além disso, a legislação do setor permite superar o rol da ANS quando há respaldo técnico-científico para o tratamento prescrito, como é o caso da ECMO.
E, a seguir, apresentamos os principais pontos jurídicos relacionados à cobertura da ECMO pelos planos de saúde. Acompanhe!
RESUMO DA NOTÍCIA:
A sigla ECMO significa oxigenação por membrana extracorpórea. Trata-se de uma tecnologia utilizada como alternativa terapêutica em casos graves de insuficiência respiratória ou cardíaca, sendo empregada há muitos anos no Brasil, inclusive antes da pandemia da COVID-19.
Na oxigenação por membrana extracorpórea, o sangue do paciente é retirado do organismo, passa por um equipamento que realiza a oxigenação e, em seguida, retorna ao corpo, suprindo a função que os pulmões ou o coração não conseguem desempenhar adequadamente.
Por se tratar de um tratamento de alto custo e alta complexidade, o acesso à ECMO costuma gerar questionamentos jurídicos, especialmente quando há prescrição médica indicando sua necessidade.
Isto porque o tratamento exige recursos tecnológicos específicos e a atuação de equipe multidisciplinar especializada, o que nem sempre está disponível em todos os hospitais.
Em razão dessas particularidades, algumas operadoras de planos de saúde alegam ausência de rede credenciada ou de previsão contratual para justificar a negativa do procedimento.
Essa técnica imita a função natural do coração e dos pulmões, permitindo que esses órgãos permaneçam em repouso enquanto o paciente se recupera.
O procedimento utiliza um circuito externo composto por tubos, bomba, oxigenador e sistema de aquecimento, podendo ser indicado no pós-operatório de cirurgias cardíacas, em doenças pulmonares graves, insuficiência cardíaca, traumas ou infecções graves.
Entre os principais objetivos da ECMO estão a oxigenação adequada do organismo, a eliminação do gás carbônico e a redução do esforço dos órgãos comprometidos durante o tratamento.
O tratamento por ECMO pode custar, em média, cerca de R$ 35 mil por dia. Esse valor pode variar conforme o hospital, a complexidade do caso e a necessidade de importação de equipamentos específicos.
Além da tecnologia empregada, a terapia exige uma equipe multidisciplinar altamente especializada, o que também influencia no valor final do procedimento.
Apesar de se tratar de um tratamento de alto custo, o entendimento predominante é de que o valor, por si só, não justifica a negativa de cobertura pelos planos de saúde, já que a legislação não autoriza a imposição de limites financeiros para procedimentos cobertos.
Sim. Havendo recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde deve cobrir o tratamento com ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea).
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde devem garantir cobertura para as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID), sendo vedada a exclusão de tratamentos necessários ao enfrentamento dessas enfermidades, diante de seu reconhecimento técnico-científico.
A ECMO é uma terapia reconhecida pela literatura médica e utilizada em situações clínicas específicas, o que reforça a possibilidade de discussão jurídica acerca de sua cobertura quando indicada pelo médico assistente.
Nessas hipóteses, especialmente quando o plano oferece cobertura hospitalar, a negativa do procedimento pode ser questionada, devendo cada situação ser analisada de forma individual, à luz do contrato, da prescrição médica e do entendimento do Poder Judiciário.
As operadoras de planos de saúde costumam justificar a negativa da cobertura da terapia ECMO sob o argumento de que se trata de um procedimento de alto custo e que não consta de forma expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, esse entendimento tem sido amplamente questionado no Poder Judiciário. A discussão ganhou novos contornos após a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo.
De acordo com a nova redação legal, a ausência de um procedimento no rol não afasta, por si só, a obrigação de cobertura, desde que haja prescrição médica e comprovação da eficácia do tratamento, bem como inexistência de alternativa terapêutica substitutiva prevista na listagem da ANS.
O Supremo Tribunal Federal (STF), ao analisar a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, consolidou o entendimento de que a norma é válida e compatível com o direito fundamental à saúde, reforçando que o rol da ANS deve ser interpretado como referência mínima de cobertura, sem limitar o acesso do paciente a tratamentos necessários e adequados ao seu quadro clínico.
Nesse contexto, a jurisprudência tem reconhecido que o plano de saúde não pode substituir o médico na escolha do tratamento mais indicado, sendo consideradas abusivas as negativas de cobertura quando a doença possui cobertura contratual e há prescrição médica fundamentada, ainda que o procedimento não esteja descrito de forma expressa no rol da ANS.
A cobertura foi negada e o hospital está cobrando a conta. E agora?
Quando a cobertura da ECMO é negada pelo plano de saúde, é comum que o hospital realize a cobrança diretamente ao paciente ou a seus familiares. Essa situação costuma gerar dúvidas e insegurança, especialmente diante dos altos custos envolvidos no tratamento.
Em casos como esse, a análise jurídica do contrato, da prescrição médica e das circunstâncias do atendimento pode indicar a possibilidade de questionamento da negativa do plano de saúde.
Em situações de urgência, quando o paciente ainda está internado, o Poder Judiciário pode ser acionado para avaliar o pedido de cobertura, inclusive por meio de medidas de urgência (pedido de liminar), conforme o caso.
A jurisprudência tem analisado a legalidade dessas negativas à luz da legislação aplicável, considerando, entre outros fatores, a existência de prescrição médica fundamentada, a cobertura da doença e a vedação à interferência do plano de saúde na conduta médica.
Além disso, embora o hospital não possa impedir a alta médica do paciente, a ausência de providências pode resultar em cobranças judiciais dos valores decorrentes do tratamento.
Por esse motivo, a orientação jurídica adequada pode ser relevante para avaliar as medidas cabíveis e evitar prejuízos adicionais.
>> Entenda como funciona a liminar contra negativa de cobertura pelo plano de saúde
O Poder Judiciário tem analisado com atenção as negativas de cobertura da terapia ECMO pelos planos de saúde.
De modo geral, as decisões judiciais vêm reconhecendo a relevância da prescrição médica na definição do tratamento adequado ao paciente, especialmente quando há fundamentação científica.
A seguir, exemplificam-se decisões judiciais que analisaram a cobertura do tratamento:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Paciente de tenra idade portadora de cardiopatia grave submetida a procedimentos cirúrgicos veio a óbito antes da alta hospitalar - Recusa de cobertura de procedimento denominado ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) para manter os sinais vitais – Recusa do plano de saúde fundada na alegação de que o procedimento não estaria listado no rol da ANS - Havendo previsão contratual de cobertura para a doença é inadmissível a recusa de cobertura para o tratamento - TJSP, súmula 102 – abusividade – Prescrição médica - Recusa injustificada – Indenização de danos morais fixada em R$ 10.000,00 - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Embargos de declaração. Seguro saúde. Paciente com pneumonia, que evoluiu para "Síndrome de Angustia Respiratória - SARA", a que indicado tratamento cirúrgico, consistente em "Oxigenação por membrana extracorpórea - ECMO". Recusa à cobertura sob o fundamento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde. Abusividade reconhecida. Dano moral configurado. Alegação de omissão do acórdão no tocante à indenização fixada, se para cada autor ou se a indenização é única para ser dividida entre eles. Omissão inocorrida. Embargos rejeitados.
É fundamental contar com um relatório médico completo, que descreva o quadro clínico do paciente, justifique a indicação da ECMO como alternativa terapêutica adequada e esclareça os riscos envolvidos na ausência do procedimento.
Um relatório bem elaborado é aquele que contextualiza o caso concreto e demonstra, de forma individualizada, a necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente.
Em geral, pacientes com indicação para terapia por ECMO se encontram em situação de urgência. Nessas hipóteses, é possível buscar a cobertura do procedimento por meio de pedido de tutela de urgência (liminar), a ser analisado pelo Poder Judiciário conforme as circunstâncias específicas de cada caso.
Não. Embora existam decisões judiciais favoráveis ao custeio da terapia ECMO pelos planos de saúde, não é possível garantir o resultado de uma ação judicial.
Cada caso é analisado de forma individual pelo Poder Judiciário, levando em consideração fatores como o contrato firmado com o plano de saúde, o quadro clínico do paciente, a existência de prescrição médica devidamente fundamentada, a urgência da situação e as provas apresentadas no processo.
O entendimento dos tribunais pode variar conforme as circunstâncias específicas de cada situação, bem como de acordo com o juízo responsável pela análise do pedido.
Por esse motivo, a existência de decisões favoráveis em casos semelhantes não assegura, por si só, o mesmo desfecho em outras demandas.
Assim, a atuação jurídica nesses casos tem como objetivo avaliar a legalidade da negativa de cobertura e buscar, dentro dos limites da lei, a proteção do direito à saúde do paciente.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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