Pacientes tem recorrido a Justiça em busca do direito de receber o medicamento eculizumabe, de nome comercial Soliris, posto que regras recentes na Lei dos Planos de Saúde ampliaram a possibilidade de acesso a pacientes que, por exemplo, possuem doenças como:
O medicamento eculizumabe (Soliris®) pertence a uma classe de medicamentos denominada anticorpos monoclonais.
Ele se liga e inibe uma proteína específica do organismo (fração C5 do complemento terminal) que causa inflamação. Dessa forma, previne que o organismo ataque e destrua células sanguíneas vulneráveis.
Por isso, médicos têm prescrito a medicação para essas e outras doenças, sendo possível exigir do plano de saúde o custeio do eculizumabe.
Isso porque trata-se de medicamento essencial e a lei prevê que toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ou seja, mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, é possível exigir a cobertura do eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde, qualquer que seja o tipo de contrato, pois todas as empresas são obrigadas a cobrir todas as doenças, não podendo escolher o que desejam ou não tratar.
Habituado a mover ações judiciais em todo país, pois o processo atualmente é inteiramente eletrônico, o advogado Elton Fernandes, responsável processos na área, lembra que existem reiteradas decisões da Justiça condenando empresas a fornecer o medicamento Soliris pelo plano de saúde, entendendo que a indicação do médico é soberana e que o plano de saúde não pode alterar a prescrição médica, tampouco ignorá-la.
Confira decisão judicial que determinou o fornecimento de eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde:
VOTO DO RELATOR EMENTA PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS TUTELA ANTECIPADA Deferimento - Presentes a verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação - Custeio do tratamento da autora através do fornecimento do medicamento SOLIRIS (Eculizumab) Cabimento - Autora portadora de grave patologia hematológica (púrpura trombocitopênica trombótica), padecendo ainda de síndrome hemolítico-urêmica (SHU), necessitando de tratamento especializado Urgência verificada Presentes a verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação - Discussão acerca da natureza do medicamento que extrapola os limites do recurso, aonde se pretende a revogação da tutela antecipada deferida Matéria a ser decidida por ocasião do sentenciamento - Inexistência de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento da agravada - Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático Decisão mantida Recurso improvido.
Ou seja, a Justiça tem entendido que pacientes não precisam depender do SUS e que é possível exigir o Soliris pelo plano de saúde, mesmo fora do rol de procedimentos da ANS.
Isto porque os planos de saúde podem decidir quais doenças cobrirão, mas nunca quais serão os meios necessários para o seu tratamento.
"Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas pelo plano de saúde, como determina a lei. Portanto, sempre que o médico estiver investigando uma doença ou mesmo buscando o tratamento de uma doença já instalada no organismo do paciente, o plano de saúde deve custear o medicamento indicado, ainda que tal medicamento não esteja no rol de procedimentos da ANS. O paciente que precisa do medicamento e tiver negado este direito pelo plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e, ainda, mesmo que o paciente já tenha custeado tal medicamento, será possível requisitar na Justiça o ressarcimento do valor", explica o advogado Elton Fernandes, especialista na área da saúde e também professor na USP de Ribeirão de Preto, na Escola Paulista de Direito (EPD) e no ILMM em Recife.
Como é possivel obter o eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde?
Enquanto o eculizumabe (Soliris) não estiver no Rol de Procedimntos da ANS, apenas pacientes internados conseguirão acesso a medicação ou aqueles que, eventualmente, obtiverem o direito ao custeio pelo plano de saúde na Justiça.
Isto porque, havendo ordem judicial que determine o fornecimento do medicamento, o plano de saúde não poderá deixar de custear.
Quais documentos são necessários para buscar na Justiça o eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde?
Em princípio, é necessário que você tenha um relatório médico que explique seu caso e a razão pela qual o eculizumabe (Soliris) é importante ao seu caso.
Ou seja, o relatório médico precisa explicar qual a sua doença e quais os riscos em não iniciar o tratamento com o eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde.
Também é importante ter a recusa do plano de saúde para que um advogado especialista em saúde possa avaliar e, assim, entender diante de suas particularidades as chances de sucesso na ação judicial para buscar o eculizumabe (Soliris).
Quais planos de saúde podem ser condenados a fornecer o eculizumabe (Soliris)?
Todos os planos podem ser condenados a fornecer o eculizumabe (Soliris). Não importa o nome do plano de saúde, tampouco se é um plano empresarial, individual, coletivo por adesão, como os planos da Qualicorp, se é um plano familiar ou autogestão, tampouco se a operadora de saúde é a Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra, pois havendo indicação médica será possível lutar pela cobertura de eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde.
Posso ser perseguido por ter ido à Justiça para buscar eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde?
Não, não pode e esse tipo de coisa não costuma ocorrer. O consumidor não deve ter qualquer receio de processar o plano de saúde.
"Na prática, os planos de saúde passam até a respeitar mais, pois sabem que se agirem contra o consumidor vão sofrer mais um processo", lembra o advogado Elton Fernandes.
Seria melhor processar o SUS? Qual razão de ser melhor conseguir eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde?
O SUS também pode ser chamado a fornecer o eculizumabe (Soliris) ao seu caso, mas, sinceramente, uma estratégia melhor e mais eficiente pode ser buscar o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
O SUS cumpre mal as ordens judiciais e costuma ser intermitente no fornecimento dos medicamentos, ao passo que o plano de saúde pode fornecer mais regulamente o eculizumabe (Soliris).
Assim, sem dúvida alguma, como as chances de conseguir o medicamento pelo plano de saúde são muito boas, pode ser mais interessante processar o convênio médico do que o SUS. Embora, de qualquer forma, o caminho de processar o SUS também pode ser conversado com seu advogado especialista em plano de saúde.
Nós atendemos em todo Brasil, pois o processo atualmente é inteiramente eletrônico. Dessa forma, mesmo estando com sede em São Paulo, nós podemos atender online em todo o país já que tudo pode ser feito pela internet, desde a primeira reunião a respeito do fornecimento do eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde ou pelo SUS até o acompanhamento do processo, e tudo o mais necessário pode ser feito online.
Embora nesses processos não costume haver audiência, se fosse preciso, até audiências poderiam ser feitas online. Ou seja, você pode contar com a experiência de uma equipe experiente sem sair de casa, já que todos os documentos podem ser enviados por e-mail ou Whatsapp.
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Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do eculizumabe (Soliris) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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