Ainda que o fornecimento tenha sido negado, é possível conseguir que o plano de saúde NotreDame forneça o erdafitinibe (Erfandel).
Se você requisitou e recebeu uma negativa de custeio, saiba que a ação judicial poderá ser a melhor opção para que o plano seja obrigado a fornecer o remédio.
"O critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa, como é o caso do edarfitinibe”, Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Ou seja, se você tem prescrição médica, o plano de saúde NotreDame está obrigado a fazer a cobertura do erdafitinibe, mesmo que não esteja listado no Rol da ANS. Ainda sobre isso, é importante saber que o seu médico não precisa estar credenciado ao plano para ter a cobertura do medicamento prescrito por ele.
Entenda, a seguir:
Saiba como agir para que a NotreDame seja obrigada a fornecer o erdafitinibe 8 mg, utilizado no tratamento de carcinoma urotelial (UC) localmente avançado ou metastático e em casos de anomalia no gene do receptor do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR).
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Em muitos casos, os planos de saúde costumam negar o custeio de medicamentos alegando que os remédios em questão não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Porém, esse não é o critério previsto em Lei.
“O que importa, nesse caso, é o registro pela Anvisa, e não a sua inclusão na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS”, afirma o especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Desse modo, para determinar que o plano de saúde NotreDame forneça o erdafitinibe (Erfandel), a Justiça utiliza o critério básico estabelecido na legislação em vigor: o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O pedido de reanálise pode retardar o fornecimento do medicamento. Na verdade, não é comum que o plano de saúde decida pelo custeio do medicamento após o segurado entrar com o pedido de reanálise.
Portanto, é provável que você não consiga reverter a recusa sobre o fornecimento do erdafitinibe pela NotreDame.
“Nesse caso, exigirá de você ingressar com uma ação contra o seu plano de saúde. Não tem nenhum problema que você peça a reanálise [...], a grande questão é: não perca muito tempo. Como o medicamento não está no Rol de Procedimentos da ANS, [...] apenas a Justiça poderá garantir a você esse direito”, orienta Elton Fernandes.
Isso quer dizer que mesmo o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS sendo apenas o MÍNIMO que um plano deve cobrir, ele é utilizado como justificativa para o plano de saúde se esquivar do custeio, o que torna a reanálise ineficaz para essa finalidade.
A ação judicial nesses casos é sempre mais rápida e segura nesses casos, em que se pleiteia a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde. Ainda, mesmo que o medicamento seja indicado em tratamentos off label (fora da bula), a cobertura pode ser obtida.
Não. Como foi dito, a ação judicial pode obrigar a NotreDame a custear o erdafitinibe de forma rápida, assim como ocorre com os outros planos de saúde no país.
Se o seu advogado entrar com um pedido de liminar, é possível obter o medicamento em pouco tempo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. (...) De modo que você não precisa nem se preocupar em pagar o início do tratamento, porque é possível conseguir isso na Justiça via liminar. Via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse medicamento”, explica Elton Fernandes.
Saiba detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Dessa forma, você não precisará se preocupar em arcar com o início do seu tratamento. A liminar pode ser analisada em períodos de 24 a 48 horas, já que esse medicamento é de uso urgente. Tenha em mãos um relatório médico detalhado e a negativa de cobertura.
Não é necessário. Ao ingressar com a ação, é possível requerer o custeio de todo o tratamento em uma única solicitação.
Se bem fundamentada, a ação é rápida e eficaz para garantir seu direito de acesso ao medicamento erdafitinibe pela NotreDame.
“Essa ação judicial é elaborada com pedido de liminar. De forma que, uma única ação judicial pode garantir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Para isso, peça sempre o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde, que saberá manejar a ação da forma adequada em relação às questões legais para comprovar a sua necessidade e direito de receber o fornecimento do erdafitinibe pela NotreDame.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
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Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do erdafitinibe (Erfandel) pelo plano de saúde NotreDame, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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