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Exame de sequenciamento do Exoma - Saiba como fazer o plano de saúde pagar ou reembolsar o exame
Justiça tem determinado a plano de saúde o pagamento ou reembolso do exame de sequenciamento completo do Exoma
O exame de sequenciamento do Exoma é reproduzido a partir de uma análise completa do Exoma. Ou seja, é possível analisar todos os 20 mil genes que formam o genoma humano e buscar mutações associadas a doenças.
Este sequenciamento tem o intuito de buscar as regiões codificantes (exons) de todos os genes, sem precisar escolher painéis específicos, o que resulta num estudo de maior profundidade e precisão.
Todos os planos de saúde são obrigados a custear o exame, como demonstrará o advogado Elton Fernandes.
O exame Exoma normalmente é indicado pelo médico do paciente para descobrir se existem algumas doenças associadas a alterações em múltiplos genes, casos em que outros testes genéticos foram negativos.
Muitas vezes são doenças de difícil diagnóstico clínico, quando se suspeita de base genética ou, até mesmo, em avaliação de risco hereditário de doenças graves e, ainda, doenças que podem estar ligadas ao fato de casais consanguíneos terem filhos.
Vale lembrar que o médico poderá solicitar que o paciente faça este exame quando acreditar que seja necessário a prevenção de alguma patologia por exemplo, e, consequentemente, o plano de saúde deverá aprová-lo, bem como custeá-lo.
O professor de Direito e advogados especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que os planos de saúde costumam recusar ilegalmente o exame de sequenciamento do Exoma, alegando por vezes que este exame não está no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que não preenche os critérios da Diretriz de Utilização da ANS (DUT).
Quer entender mais sobre isto? Acompanhe este artigo:
O exame de sequencimento genético do Exoma custa de R$5.000,00 a R$8.000,00, a depender das particularidades do caso, como os painéis de sequenciamento genético, por exemplo.
Porém, qualquer plano de saúde pode ser obrigado a custeá-lo, mesmo sendo um exame caro, afinal, é justamente para isto que consumidores pagam plano de saúde.
Apenas para alguns casos.
Contudo, como explica o professor e advogado Elton Fernandes, o fato de não estar no rol da ANS para todos os casos que os médicos prescrever não impede que o paciente possa obter tal direito na Justiça.
O rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista exemplificativa que contém exames, medicamentos, cirurgias dentre outros procedimentos que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes.
Entretanto, essa lista não esgota as possibilidades de fornecimento de tratamento, sendo interpretado pela Justiça como sendo o mínimo que uma operadora de saúde deverá fornecer ao paciente.
Portanto, mesmo que o plano de saúde recuse este direito é possível a você ingressar com ação e obter na Justiça o direito ao exame.
O advogado especialista em direito da saúde ressalta ainda que, caso o plano de saúde não tenha ninguém que faça o exame em sua rede credenciada, o plano de saúde deverá pagar o exame em um laboratório que não seja credenciado para que o paciente possa realizá-lo.
Ou seja, a obrigação de fornecer o exame necessário ao paciente permanece com o plano de saúde, ainda que não haja prestador em sua rede.
O professor e advogado também especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, explica que qualquer médico poderá fazer a prescrição deste procedimento e não apenas um geneticista.
O plano de saúde deverá custear o exame genético do Exoma e, para tanto, a indicação médica deverá conter o motivo pelo qual o médico entende que o exame de Exoma se faz necessário e qual o risco de não o realizar com brevidade.
Não importa o tipo de contrato, se individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão, assim como é irrelevante o nome da operadora. Todas as empresas devem fornecer.
Isso porque a lei determina que os pacientes possuem o direito de realizar exames mais modernos e, quer seja para detectar e tratar uma doença, quer seja para a prevenção ou descoberta de alguma patologia, a lei impõe a cobertura sendo possível obter na Justiça o exame de sequenciamento do Exoma.
Isso depende de algumas particularidades, incluindo a qualidade do relatório médico.
Porém, é importante saber que esse processo pode ser acompanhado por um advogado de qualquer lugar do país, uma vez que atendimento pode ser feito on-line e o processo é eletrônico em todo país.
Abaixo, algumas decisões judiciais (é o que chamamos de jurisprudência sobre exoma) que confirmam a obrigação do plano de saúde em custear o exame. Confira abaixo:
Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura de exame de "Sequenciamento Completo do Exoma". Paciente portadora de Síndrome de West. Ação julgada parcialmente procedente para compelir a ré a oferecer o exame solicitado pelo médico. Insurgência exclusiva do plano de saúde. Existência de prescrição médica. Negativa de cobertura fundamentada em cláusulas contratuais limitadoras de cobertura e na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Abusividade. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal, bem como dos artigos 47 e 51, IV, ambos do CDC. Obrigação de cobertura. Sentença mantida. Recurso improvido.
Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Necessidade realização de exame de SEQUENCIAMENTO DO EXOMA e sessões de fonoaudiologia sem limitação anual. Sentença de procedência. Negativa da ré sob alegação de falta de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Incidência da Súmula 102, desta Corte. Cobertura devida. Sentença mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido. Visualizar Ementa Completa.
Veja algumas algumas perguntas e responderam neste artigo. Confira:
Poder, pode. Você até poderá reclamar junto a ANS ou até mesmo solicitar o exame novamente ao plano de saúde. Entretanto, se o caso não estiver exatamente em acordo com o que a ANS determina, infelizmente a reclamação não resultará na cobertura do exame de sequenciamento do Exoma sem uma ordem judicial, pois a verdade é que a ANS tem validado as recusas feitas por planos de saúde.
Se o plano de saúde já recusou a cobertura do procedimento uma vez com base na regra editada pela própria ANS, não adiantará reclamar na ANS, pois é como reclamar justamente para quem criou esta regra ilegal. Neste tipo de situação onde o plano recusou o sequenciamento genético do Exoma, o caminho recomendável é procurar um advogado especialista em plano de saúde e ingressar com medidas judiciais cabíveis.
Peça que o médico descreva o problema de saúde de forma bastante didática e as razões pelas quais ele acredita que o exame de sequenciamento genético do Exoma ajudará no caso clínico do paciente. Por exemplo, o médico pode fazer um pequeno resumo dos problemas de saúde, dos exames que já foram realizados e, por exemplo, não permitiram a elucidação diagnóstica, explicando então que o exame de sequenciamento genético do Exoma poderá ser importante, pois descoberto o problema poderá haver tratamento mais adequado ao caso.
Ainda, quanto mais claro seu médico for relatando a urgência, melhor será para que você consiga o exame genético na Justiça. É preciso que esteja clara a urgência em realizar o exame genético do Exoma.
Sim, exija isto deles. É seu direito solicitar que o plano de saúde entregue a negativa por escrito. Não se constranja em exigir isto do seu plano de saúde. Sendo assim, tão logo te avisem que está negado o exame de Exoma, peça que eles forneçam isto por escrito. E vale até gravar a ligação, mandar e-mail, conversa de Whatsapp, vale tudo.
Não, nenhum plano de saúde pode cancelar contrato e tampouco costumam perseguir clientes. Este tipo de coisa não acontece, até porque um contrato só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência maior que 60 dias. O professor e advogado Elton Fernandes explica que as operadoras de saúde tendem a respeitar mais os consumidores que já processaram os planos de saúde, pois acreditam que qualquer outra abusividade praticada, os consumidores acionarão novamente o Poder Judiciário.
A ação judicial não costuma demorar pois ela é formulada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida por liminar. A liminar é uma peça de suma importância no processo, pois é ela quem caracteriza urgência, ou seja, o pedido costuma ser analisado em poucos dias.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Sim, caso seu plano de saúde tenha recusado o custeio do exame de Exoma e você deseje realizar o procedimento sem nem ao menos procurar um advogado especialista em plano de saúde antes para entrar com ação na Justiça, você pode custear o exame e, posteriormente, de posse na negativa do plano de saúde e da nota fiscal do exame, entrar com ação judicial pleiteando o ressarcimento dos gastos. O valor poderá retornar a você com juros e correção monetária ao final do processo, mas lembre-se: é possível conseguir rapidamente uma ordem judicial para mandar o plano de saúde cobrir o exame diretamente, sem que você precise gastar com o exame.
Não, não muda nada. Não faz diferença se você possui um plano básico, executivo, individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Você não precisa de autorização da empresa onde você trabalha para fazer uma ação. O processo é apenas do paciente contra o plano de saúde e não envolve terceiros.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
