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O exame de sequenciamento do Exoma, utilizado para analisar todos os 20 mil genes do genoma humano, é fundamental para diagnosticar doenças genéticas.
Este sequenciamento tem o intuito de buscar as regiões codificantes (exons) dos genes, sem precisar escolher painéis específicos, o que resulta num estudo de maior profundidade e precisão.
Geralmente, esse exame é indicado pelo médico quando outros testes genéticos não conseguem esclarecer a causa de doenças complexas ou quando há suspeita de risco hereditário. Casos envolvendo doenças de difícil diagnóstico, prevenção de patologias ou avaliação de riscos em famílias consanguíneas são situações em que o Exoma pode ser essencial.
Embora alguns planos de saúde recusem a cobertura, alegando que o exame não está incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que não atende aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT), decisões judiciais têm reconhecido que, quando há indicação médica justificada, o custeio pode ser exigido.
Neste artigo, você vai entender como funciona a cobertura do exame de Exoma pelos planos de saúde, quais são os direitos do paciente e como a jurisprudência tem tratado esses casos.
O sequenciamento de Exoma é um exame genético que analisa todas as regiões codificantes dos genes humanos, conhecidas como exons.
Essas regiões são responsáveis por produzir proteínas, essenciais para o funcionamento do organismo, e alterações nelas podem estar associadas a diversas doenças genéticas.
Ao contrário de testes que verificam apenas painéis específicos de genes, o Exoma examina de forma abrangente cerca de 20 mil genes, permitindo identificar mutações que podem passar despercebidas em exames convencionais.
Por isso, é considerado uma ferramenta de alto valor diagnóstico, especialmente em casos de doenças complexas ou de difícil detecção.
Geralmente, o sequenciamento de exoma é indicado para:
Investigar causas genéticas de doenças complexas, quando outros exames não fornecem resultados conclusivos;
Avaliar risco hereditário de doenças graves em familiares ou em casos de consanguinidade;
Prevenção e acompanhamento de patologias, permitindo ao médico planejar tratamentos ou intervenções precoces.
Embora seja um exame de custo elevado, sua abrangência e precisão o tornam fundamental para o diagnóstico e manejo de condições genéticas raras, garantindo informações essenciais para decisões médicas mais assertivas.
O preço do exame de sequenciamento genético do Exoma varia entre R$3.650 e R$8.000,00, dependendo do caso e dos painéis de genes analisados.
Por se tratar de um procedimento de alto custo, muitos pacientes podem enfrentar dificuldades financeiras para realizá-lo sem cobertura do plano de saúde.
Em alguns casos, decisões judiciais reconhecem a possibilidade de cobertura do exame pelo plano de saúde quando há indicação médica justificada. No entanto, é importante compreender que a cobertura não é automática e depende da avaliação de cada situação clínica e contratual.
Apenas para alguns casos.
De acordo com as diretrizes de utilização técnica do rol da ANS, o sequenciamento de exoma deve ser coberto apenas nos seguintes casos:
Contudo, o rol de procedimentos da ANS é uma lista exemplificativa de exames, medicamentos, cirurgias e outros procedimentos que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes.
Essa lista representa o mínimo obrigatório, mas não esgota todas as possibilidades de cobertura que podem ser avaliadas pela Justiça em situações específicas.
Mesmo que o exame não esteja incluído no rol da ANS, decisões judiciais têm reconhecido, em certos casos, a possibilidade de cobertura quando há indicação médica justificada.
Quando não houver laboratório credenciado na rede do plano de saúde, a jurisprudência tem reconhecido, em alguns casos, a possibilidade de custeio do exame em laboratórios externos, desde que haja indicação médica justificada.
Isso significa que, dependendo da situação clínica e da avaliação judicial, o paciente pode ter alternativas para realizar o exame mesmo quando não há prestador disponível na rede credenciada.
A prescrição do exame de Exoma pode ser realizada por qualquer médico que considere o procedimento necessário, não sendo restrita apenas a geneticistas.
Em situações em que há indicação médica justificada, a jurisprudência tem reconhecido, em alguns casos, a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde.
A cobertura do exame de sequenciamento do Exoma não se restringe a um tipo específico de contrato e pode ocorrer em planos individuais, familiares, empresariais ou coletivos por adesão.
De forma geral, a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998) prevê que os pacientes têm direito ao fornecimento de tratamentos necessários para todas as doenças reconhecidas no Código Internacional de Doenças (CID).
Isso significa que, quando uma condição médica é diagnosticada e consta no CID, o paciente pode ter direito ao tratamento correspondente, incluindo exames, procedimentos e medicamentos necessários para o manejo da doença.
No caso do Exoma, como ele é frequentemente indicado para investigar doenças genéticas raras ou complexas, seu custeio pode ser considerado dentro dessa lógica, especialmente quando há indicação médica fundamentada e não existem alternativas diagnósticas suficientes.
A cobertura, nesse contexto, será avaliada considerando a situação clínica do paciente, a indicação médica e o contrato do plano de saúde.
Em determinadas situações, a jurisprudência tem reconhecido a possibilidade de cobertura do exame quando há indicação médica justificada. No entanto, cada caso é analisado de acordo com a situação clínica e contratual, e a cobertura não é automática.
A jurisprudência tem registrado casos em que a Justiça reconheceu, em situações específicas, a possibilidade de custeio do exame de Exoma pelo plano de saúde. Algumas decisões incluem:
Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura de exame de "Sequenciamento Completo do Exoma". Paciente portadora de Síndrome de West. Ação julgada parcialmente procedente para compelir a ré a oferecer o exame solicitado pelo médico. Insurgência exclusiva do plano de saúde. Existência de prescrição médica. Negativa de cobertura fundamentada em cláusulas contratuais limitadoras de cobertura e na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Abusividade. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal, bem como dos artigos 47 e 51, IV, ambos do CDC. Obrigação de cobertura. Sentença mantida. Recurso improvido.
Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Necessidade realização de exame de SEQUENCIAMENTO DO EXOMA e sessões de fonoaudiologia sem limitação anual. Sentença de procedência. Negativa da ré sob alegação de falta de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Incidência da Súmula 102, desta Corte. Cobertura devida. Sentença mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido. Visualizar Ementa Completa.
O custo de uma ação judicial para avaliar a cobertura do exame de Exoma pode variar conforme a complexidade do caso, incluindo fatores como a elaboração do relatório médico.
Processos judiciais relacionados à cobertura de exames podem ser conduzidos de forma eletrônica, permitindo que advogados acompanhem o caso à distância, mas cada situação depende da análise individual da clínica, do paciente e do contrato do plano de saúde.
Veja algumas algumas perguntas e responderam neste artigo. Confira:
Poder, pode. Você até poderá reclamar junto a ANS ou até mesmo solicitar o exame novamente ao plano de saúde. Entretanto, se o caso não estiver exatamente em acordo com o que a ANS determina, infelizmente a reclamação não resultará na cobertura do exame de sequenciamento do Exoma sem uma ordem judicial, pois a verdade é que a ANS tem validado as recusas feitas por planos de saúde.
Se o plano de saúde já recusou a cobertura do procedimento uma vez com base na regra editada pela própria ANS, não adiantará reclamar na ANS, pois é como reclamar justamente para quem criou esta regra ilegal. Neste tipo de situação onde o plano recusou o sequenciamento genético do Exoma, o caminho recomendável é procurar um advogado especialista em plano de saúde e ingressar com medidas judiciais cabíveis.
Peça que o médico descreva o problema de saúde de forma bastante didática e as razões pelas quais ele acredita que o exame de sequenciamento genético do Exoma ajudará no caso clínico do paciente. Por exemplo, o médico pode fazer um pequeno resumo dos problemas de saúde, dos exames que já foram realizados e, por exemplo, não permitiram a elucidação diagnóstica, explicando então que o exame de sequenciamento genético do Exoma poderá ser importante, pois descoberto o problema poderá haver tratamento mais adequado ao caso.
Ainda, quanto mais claro seu médico for relatando a urgência, melhor será para que você consiga o exame genético na Justiça. É preciso que esteja clara a urgência em realizar o exame genético do Exoma.
Sim, exija isto deles. É seu direito solicitar que o plano de saúde entregue a negativa por escrito. Não se constranja em exigir isto do seu plano de saúde. Sendo assim, tão logo te avisem que está negado o exame de Exoma, peça que eles forneçam isto por escrito. E vale até gravar a ligação, mandar e-mail, conversa de Whatsapp, vale tudo.
Não, nenhum plano de saúde pode cancelar contrato e tampouco costumam perseguir clientes. Este tipo de coisa não acontece, até porque um contrato só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência maior que 60 dias. O professor e advogado Elton Fernandes explica que as operadoras de saúde tendem a respeitar mais os consumidores que já processaram os planos de saúde, pois acreditam que qualquer outra abusividade praticada, os consumidores acionarão novamente o Poder Judiciário.
A ação judicial não costuma demorar pois ela é formulada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida por liminar. A liminar é uma peça de suma importância no processo, pois é ela quem caracteriza urgência, ou seja, o pedido costuma ser analisado em poucos dias.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Sim, caso seu plano de saúde tenha recusado o custeio do exame de Exoma e você deseje realizar o procedimento sem nem ao menos procurar um advogado especialista em plano de saúde antes para entrar com ação na Justiça, você pode custear o exame e, posteriormente, de posse na negativa do plano de saúde e da nota fiscal do exame, entrar com ação judicial pleiteando o ressarcimento dos gastos. O valor poderá retornar a você com juros e correção monetária ao final do processo, mas lembre-se: é possível conseguir rapidamente uma ordem judicial para mandar o plano de saúde cobrir o exame diretamente, sem que você precise gastar com o exame.
Não, não muda nada. Não faz diferença se você possui um plano básico, executivo, individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Você não precisa de autorização da empresa onde você trabalha para fazer uma ação. O processo é apenas do paciente contra o plano de saúde e não envolve terceiros.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
