Sendo um medicamento de alto custo indicado, na maioria dos casos, para tratar a psoríase e tendo registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o Tremfya (guselcumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde Bradesco, assim como por toda e qualquer operadora de saúde.
“Diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, ressalta Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Muitas vezes, o paciente tem medo de entrar na Justiça porque acredita que esse tipo de ação será demorada ou que a Justiça pode não decidir a seu favor. Porém, Elton Fernandes explica: “há inúmeras ações judiciais determinando o fornecimento deste remédio.” – diz o advogado.
Então, se você precisa do Tremfya (guselcumabe 100mg/ml), que foi prescrito pelo seu médico para tratar seu quadro clínico, seja tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave, artrite psoriásica ou outra enfermidade, e quer entender como a Justiça procede, acompanhe este artigo e saiba:
Este artigo foi preparado pela equipe jurídica do escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde para te ajudar. Continue lendo e informe-se conosco!
Muitas vezes, o plano de saúde alega ausência do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que não há previsão contratual estabelecendo que o medicamento Tremfya (guselcumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde Bradesco.
Essas justificativas são utilizadas para que a operadora de saúde, seja ela o Bradesco Saúde ou outra, se esquive da obrigatoriedade de fornecer o medicamento a seus segurados. Mas, em geral, a Justiça decide a favor do usuário e condena o plano de saúde Bradesco, e todo plano de saúde, a custear o tratamento, ainda que seja com medicamentos fora do rol da ANS!
Em 2020 a ANS promoveu discussões sobre a atualização do Rol e de suas Diretrizes de Utilização nas quais foi recomendada a incorporação da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e cobertura obrigatória do guselcumabe.
Porém, para que a cobertura seja obrigatória, a ANS determinou que o paciente deverá preencher, ao menos, UM dos seguintes critérios:
No entanto, saiba que negar a cobertura de um medicamento pelo fato de o paciente não preencher aos critérios citados acima pode ser considerado ilegal pela Justiça e, mesmo sem preencher às Diretrizes da ANS é possível ter a cobertura do guselcumabe pelo plano de saúde.
Não. A Justiça considera essa negativa abusiva e ilegal e entende que o medicamento Tremfya (guselcumabe 100mg/ml) deve ser custeado pelo plano de saúde Bradesco.
“Mesmo fora do Rol da ANS, ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber esse tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, explica o advogado Elton Fernandes, advogado especialista em Direito a Saúde.
Muitas vezes, o medicamento é prescrito pelo seu médico para um tratamento que não está descrito no Rol de Procedimentos da ANS, mas isso não é levado em conta pela Justiça na sua decisão.
Então, mesmo que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não entenda o tratamento do seu quadro clínico como um procedimento padrão da forma que foi indicada pelo médico, a Justiça poderá determinar a cobertura do Tremfya pelo Bradesco Saúde ou qualquer outro plano de saúde.
Geralmente, a Justiça poderá obrigar o plano de saúde Bradesco, e outros planos também, a custear medicamentos como Tremfya por meio de uma tutela de urgência a que denominamos de liminar, por exemplo.
Observando a urgência no tratamento do quadro de saúde do paciente e “a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, como dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC), citado na sentença abaixo, a Justiça concede essa liminar. Veja:
Agravo de Instrumento. Decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de tratamento com uso de medicamento Tremfya (Guselcumabe). Psoríase grave. Urgência no tratamento. Presença dos requisitos do art. 300, do CPC. Recurso provido.
Veja este vídeo e entenda mais sobre o que é liminar e que acontece depois da análise da liminar!
Para garantir que o Tremfya (guselcumabe 100mg/ml) deve ser custeado pelo plano de saúde Bradesco a seus usuários (ou qualquer operadora de saúde), a Justiça leva em consideração um requisito fundamental: o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Esse registro é a garantia de que esse medicamento pode ser usado por pacientes de forma segura e eficaz, desde que seja prescrito pelo seu médico.
Portanto, o registro sanitário na Anvisa é o principal critério para que o plano de saúde deva fornecer um remédio, de acordo com o que entende a Justiça nesse tipo de ação judicial, como sempre afirma o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes orienta que, para entrar na Justiça, é preciso o seguinte:
“Que seu médico faça a prescrição do medicamento, mas que ele faça um pouco mais do que isso: que ele coloque num relatório médico as razões pelas quais essa medicação é essencial para o seu tratamento. Com isso em mãos, você solicitará ao plano de saúde e, claro, mesmo que eles neguem, você estará amparado pela lei” – garante o especialista em Direito da Saúde.
Na posse do relatório médico detalhado e da negativa por escrito do plano de saúde Bradesco, procure a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde e liminares para mover a ação judicial.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
