Se você possui indicação médica, saiba que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento guselcumabe (Tremfya) aos segurados. E, mais: não apenas os planos de operadora Sul América, mas todos os planos de saúde têm essa obrigação.
Ainda tem dúvida se o plano de saúde Sul América é obrigado pela Justiça a fornecer o medicamento Tremfya, indicado em bula para casos de psoríase moderada a grave ou artrite psoriásica ativa ?
Veja o que diz o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes:
“Mesmo fora do Rol da ANS, ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber esse tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação” – explica o advogado.
É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura desse tipo de medicamento de alto custo com a justificativa de que está fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Veja neste artigo:
Confira essas e outras informações e entenda, neste artigo produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, como a Justiça considera a cobertura do medicamento Tremfya (guselcumabe 100mg/ml) pelo plano de saúde.
No ano de 2020 a ANS promoveu discussões acerca da atualização do seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
Durante os encontros foi recomendada a incorporação da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e cobertura obrigatória do guselcumabe.
Porém, foi estabelecido que, para que o plano de saúde seja obrigado, a partir de 2021, a custear o medicamento para tratamento da psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), o paciente deverá atender a pelo menos um dos seguintes critérios:
O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes explica que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é apenas exemplificativo sendo o mínimo que uma operadora de saúde deve fornecer ao tratamento de seu beneficiário.
Além disso, muitos pacientes têm conseguido exigir judicialmente o fornecimento de medicamentos como guselcumabe, ainda que não sejam preenchidas as Diretrizes de Utilização Técnica que a ANS por vezes determina para que a cobertura de um tratamento pelo plano de saúde seja obrigatória.
Portanto, a Justiça, considera ilegal a negativa do convênio na maioria dos casos e entende que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento guselcumabe (Tremfya). A lei dos planos de saúde é soberana e garante que esse tipo de medicamento deve ser custeado pelo plano de saúde desde que seja prescrito pelo seu médico, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS ou que não sejam preenchidos os critérios da ANS.
Não se preocupe com uma possível demora da Justiça em conceder o seu direito ao guselcumabe pelo plano de saúde. As ações judiciais com o objetivo de garantir que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento guselcumabe (Tremfya) geralmente são rápidas.
“Essas ações que nós costumamos mover são ações judiciais feitas com pedido de liminar. Liminar é um tipo de decisão provisória que pode garantir o seu direito muito rapidamente. Não raramente, em 48 ou 72 horas, juízes costumam fazer a análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, garante o advogado especialista Elton Fernandes.
Veja na decisão judicial a seguir que a Justiça concede a tutela provisória (liminar), entendendo a necessidade e o direito do paciente em receber o medicamento pelo plano de saúde, já que é um medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Tremfya (Guselcumabe), no prazo de 72 horas, sob pena de multa. Inconformismo. O simples do medicamento ser de uso domiciliar não lhe retira a obrigatoriedade pelo plano de saúde. Medicamento com registro na Anvisa. Recurso desprovido
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é um órgão regulador no Brasil que licencia produtos e serviços para serem utilizados no país – sejam eles medicamentos, alimentos, cosméticos, serviços de saúde em geral etc.
O seu registro é importante porque garante a qualidade e a eficácia do produto para poder ser utilizado pelas pessoas. Esse registro sanitário é o requisito fundamental para que um medicamento deva ser fornecido pelo plano de saúde, segundo a legislação do setor.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde” – enfatiza o especialista.
Por isso, para obrigar o plano de saúde, seja Sul América ou qualquer outro, a custear o guselcumabe, a Justiça considera relevante o fato de o medicamento ter esse registro.
Certamente. Não importa se o tratamento que você fará será fora do hospital ou o tipo do plano de saúde. Um medicamento registrado pela Anvisa e que foi prescrito pelo seu médico, sendo a melhor escolha dentre as terapias existentes, não pode ser negado pelo plano.
O plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento guselcumabe (Tremfya) porque quem deve decidir pelo melhor tratamento para o paciente, e de que forma esse tratamento vai ocorrer, é o seu médico e não o plano.
“Mesmo que eles [plano de saúde] neguem porque o medicamento não está no Rol da ANS ou porque ele não tem cobertura contratual por exemplo, [...] não se preocupe. Você estará amparado pela lei, e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento” – lembra o advogado
Elton Fernandes.
Dessa forma, seu contrato junto à operadora não é relevante para a Justiça. Se a operadora Sul América cobre a sua doença, ela também é obrigada a cobrir todo e qualquer tratamento para sanar essa doença, o que faz do Tremfya (guselcumabe) ser de cobertura obrigatória pela Sul América e por todos os planos de saúde.
Saiba que, todos os dias, muitas pessoas entram na Justiça para requerer medicações como essa e conseguem sucesso.
Precisa de ajuda profissional? Entre em contato com o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde! Somos uma equipe especializada em ações contra planos de saúde, em processos contra o SUS e seguros, em casos de erro médico e odontológico e na revisão de reajuste abusivo no plano de saúde nos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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