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Medicamentos antiangiogênicos são frequentemente utilizados no tratamento de doenças da retina, como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Imagem de wirestock no Freepik
A cobertura de medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde é uma dúvida comum entre pacientes que necessitam de tratamento para doenças que afetam a retina, como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e outras condições oculares.
Os medicamentos antiangiogênicos estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), especificamente na DUT (Diretriz de Utilização) 74 do Anexo II da Resolução Normativa 465. Essa diretriz estabelece critérios para a cobertura desse tipo de tratamento pelas operadoras de saúde.
No entanto, nem todos os pacientes atendem integralmente aos requisitos previstos pela ANS. Nesses casos, as operadoras costumam negar a autorização do tratamento com base nas diretrizes de utilização.
Apesar disso, a análise da cobertura não se limita às regras da ANS. A Lei dos Planos de Saúde, as particularidades clínicas de cada paciente, a indicação médica e o entendimento dos tribunais também são considerados na avaliação do direito ao tratamento.
Neste artigo, você entenderá como funciona a cobertura de medicamentos antiangiogênicos pelos planos de saúde, quais são os motivos mais comuns para a negativa do tratamento e como a Justiça tem analisado essas situações.
Confira os principais pontos abordados:
Medicamentos como Avastin, Lucentis e Eylia são frequentemente utilizados em tratamentos oftalmológicos e, em determinadas situações, a cobertura pelo plano de saúde pode ser discutida quando houver recusa da operadora.
Os antiangiogênicos têm o objetivo de inibir a ação dos fatores de crescimento vascular e reduzir a formação e a proliferação de novos vasos sanguíneos.
Por isso, são fundamentais para o tratamento das doenças que afetam os vasos da retina.
Uma das indicações de uso dos antiangiogênicos são os casos de degeneração macular relacionada à idade (DMRI).
Mas lembre-se que a indicação desse tratamento cabe ao médico, considerando as condições clínicas e o quadro de saúde do paciente.
Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é possível buscar a cobertura de um medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde.
A Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde devem assegurar a cobertura das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).
Por essa razão, quando a doença possui cobertura contratual, é possível discutir a recusa de exames, procedimentos, medicamentos ou terapias relacionados a ela.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 trouxe importantes mudanças para a discussão sobre tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A legislação estabeleceu critérios que permitem a análise da cobertura de procedimentos e tratamentos fora do rol, especialmente quando há respaldo científico e recomendações técnicas que justificam a indicação médica.
Sendo assim, quando um medicamento antiangiogênico é prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, é importante analisar os fundamentos apresentados pela operadora para a negativa, bem como a documentação clínica disponível, antes de concluir se a recusa está ou não de acordo com a legislação.
Entre as justificativas mais utilizadas pelas operadoras para negar a cobertura de medicamentos antiangiogênicos, destacam-se as seguintes:
A ANS estabelece critérios específicos para a cobertura de medicamentos antiangiogênicos por meio das Diretrizes de Utilização (DUTs). Quando o paciente não atende integralmente a esses requisitos, a operadora pode negar a autorização do tratamento.
No entanto, a negativa baseada exclusivamente no não preenchimento da DUT nem sempre encerra a discussão sobre a cobertura. Dependendo das circunstâncias do caso, da indicação médica e das evidências científicas disponíveis, a questão pode ser analisada à luz da legislação aplicável e do entendimento dos tribunais.
Outra justificativa frequentemente apresentada pelas operadoras é a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Contudo, a cobertura não é necessariamente afastada apenas por esse motivo. Após a Lei nº 14.454/2022, a análise da cobertura passou a considerar outros critérios, incluindo evidências científicas, recomendações técnicas e as particularidades clínicas do paciente.
Em alguns casos, o medicamento antiangiogênico pode ser prescrito para finalidade diferente daquela expressamente prevista em bula, situação conhecida como uso off label.
Nessas hipóteses, a existência de justificativa médica fundamentada e de respaldo científico para a indicação terapêutica pode ser relevante na discussão sobre a cobertura do tratamento.
O elevado custo do tratamento também costuma ser mencionado pelos pacientes quando enfrentam dificuldades para obter a cobertura.
Embora o valor do medicamento, por si só, não seja suficiente para definir a existência ou não do direito à cobertura, os tribunais frequentemente analisam fatores como a indicação médica, a natureza da doença, a regulamentação aplicável e as características do contrato firmado com a operadora.
A cobertura de medicamentos antiangiogênicos pelos planos de saúde tem sido objeto de discussões frequentes nos tribunais, especialmente em situações que envolvem negativa de cobertura, não preenchimento das diretrizes da ANS ou indicação médica para uso em condições específicas.
Embora cada caso deva ser analisado individualmente, existem decisões judiciais que reconhecem o direito à cobertura do tratamento em determinadas circunstâncias, considerando fatores como a prescrição médica, as evidências científicas disponíveis e as características do contrato de plano de saúde.
Quando a negativa da operadora pode comprometer a continuidade do tratamento ou representar risco ao paciente, é possível avaliar a adoção das medidas administrativas e judiciais cabíveis.
Em alguns casos, também pode ser solicitado ao Judiciário o exame de um pedido de tutela de urgência (liminar), cuja finalidade é antecipar os efeitos da decisão enquanto o processo ainda está em andamento.
>> Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
Confira, a seguir, alguns exemplos de decisões judiciais envolvendo pedidos de cobertura de medicamentos antiangiogênicos pelos planos de saúde:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO. Plano de saúde. Aplicações de antiangiogênico prescritas à autora para tratamento de doença degenerativa ocular severa bilateral. Recusa indevida de cobertura. Ofensa à Lei nº 9.656/98. Ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Recurso não provido.
Plano de saúde – Negativa de cobertura de aplicação de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico ("Lucentis") no olho – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Irrelevância – Impossibilidade de norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta – Rol que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Dano moral – Configuração – Manutenção do "quantum" fixado em R$ 7.000,00 – Recurso improvido.
Em caso de negativa de cobertura do medicamento antiangiogênico, é importante reunir a documentação relacionada ao tratamento, especialmente um relatório médico detalhado que explique o diagnóstico, a indicação terapêutica e a necessidade do medicamento para o caso concreto.
Quando o paciente não atende integralmente aos critérios previstos nas DUTs da ANS, é recomendável que o médico assistente apresente justificativas clínicas fundamentadas, demonstrando as razões pelas quais o tratamento foi prescrito. Esse documento pode contribuir para uma reavaliação do pedido pela operadora de saúde.
Se a cobertura continuar sendo negada, o paciente também pode registrar uma reclamação junto à ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), mecanismo destinado à mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras.
Caso a negativa seja mantida, pode ser recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas cabíveis.
A análise por um advogado especialista em Direito da Saúde costuma considerar fatores como o contrato do plano de saúde, a justificativa apresentada pela operadora, a documentação médica disponível e as particularidades do caso.
Dependendo das circunstâncias, podem existir fundamentos para discutir a cobertura do tratamento pelas vias administrativas ou judiciais.
Não. Nenhum advogado pode garantir o resultado de uma ação judicial.
Embora existam decisões favoráveis envolvendo a cobertura de medicamentos antiangiogênicos pelos planos de saúde, cada processo possui características próprias e deve ser analisado individualmente.
Fatores como a documentação médica, a justificativa da operadora, o tipo de contrato e as circunstâncias clínicas do paciente podem influenciar o desfecho do caso.
Por esse motivo, a avaliação das possibilidades jurídicas depende de uma análise cuidadosa dos documentos e das particularidades da situação concreta por um advogado especialista em planos de saúde.
A existência de precedentes favoráveis pode indicar que a matéria já foi reconhecida pelos tribunais em determinadas situações. No entanto, isso não significa que o mesmo resultado será necessariamente aplicado a todos os casos.
Por isso, cada situação deve ser analisada individualmente, considerando a documentação médica disponível, a justificativa da operadora e as circunstâncias específicas do tratamento indicado.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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