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Entenda o que é a junta médica no plano de saúde, como funciona e o que fazer se houver parecer desfavorável à indicação do seu médico
Muitos beneficiários se perguntam: o que é junta médica no plano de saúde e quando ela pode ser exigida? Essa dúvida surge, sobretudo, diante da dificuldade de obter cobertura do plano para realizar um tratamento mais complexo.
A junta médica é um procedimento previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que pode ser acionado pelas operadoras de planos de saúde quando há divergência entre o médico do paciente e a operadora sobre a indicação de um tratamento, cirurgia ou exame.
Em outras palavras, é uma espécie de “comissão técnica” que analisa casos em que a operadora questiona ou nega a recomendação médica apresentada.
Esse recurso, embora tenha sido criado para garantir uma avaliação imparcial e técnica, pode gerar atrasos no acesso ao tratamento.
Por isso, entender o que é junta médica, como funciona, quando pode ser exigida e quais são os direitos do paciente nesse processo é fundamental para qualquer beneficiário de plano de saúde.
Se você já teve um pedido de procedimento negado ou foi informado que seria necessário o parecer de uma junta médica, este artigo vai esclarecer tudo o que você precisa saber: desde a composição e os critérios legais até como o beneficiário pode se informar sobre seus direitos em caso de negativa.
Continue a leitura para entender:
Junta médica é uma comissão formada por três profissionais de saúde, cuja finalidade é avaliar divergências entre o médico do paciente e a operadora de plano de saúde.
Esse processo, geralmente, ocorre quando há discordância sobre a autorização de tratamentos, cirurgias ou exames.
De acordo com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a junta médica oficial deve ser composta por:
A ANS estabelece prazos para a conclusão da junta médica no plano de saúde, que variam conforme o tipo de procedimento. Consultas simples, por exemplo, têm prazo de até 7 dias úteis, enquanto para procedimentos complexos o prazo da junta médica oficial é de até 21 dias úteis.
Além disso, o prazo de garantia de atendimento pode ser suspenso por 3 dias úteis se o desempatador solicitar exames complementares ou em caso de ausência do beneficiário à junta presencial.
A principal função da junta médica é emitir um parecer técnico especializado quando há discordância sobre a necessidade de um tratamento, exame ou cirurgia solicitados pelo médico do paciente.
Esse parecer deve ser baseado em critérios científicos, clínicos e nas coberturas previstas no contrato do plano de saúde.
Além de autorizar ou negar procedimentos, a junta médica também pode atuar em situações mais complexas, como:
A atuação da junta médica deve respeitar os princípios de imparcialidade, transparência e respeito aos prazos estabelecidos pela ANS. O objetivo é proteger o direito do paciente a um atendimento de qualidade.
Quando o beneficiário é informado de que "vai para junta médica", isso significa que o plano de saúde não aprovou de imediato o procedimento ou tratamento indicado pelo seu médico e que a autorização dependerá da avaliação dessa comissão técnica.
Esse processo, embora regulado, pode gerar insegurança para o paciente, já que, em alguns casos, a escolha dos profissionais que compõem a junta pode gerar dúvidas quanto à neutralidade da avaliação.
Na prática, "ir para junta médica" pode representar:
Diante dessa situação, é importante que o paciente esteja atento, documente todas as informações e se informe sobre seus direitos, inclusive com orientação de profissionais especializados, se necessário.
O funcionamento da junta médica deve seguir prazos definidos pela ANS, justamente para evitar que o paciente seja prejudicado por atrasos na análise.
Durante o processo, o beneficiário e seu médico têm direito à informação sobre o andamento do caso e acesso a toda a documentação gerada.
Em tese, a função da junta é garantir que os tratamentos autorizados sejam adequados, seguros e compatíveis com o contrato do plano de saúde.
Ela atua como um órgão técnico responsável por emitir pareceres fundamentados com base em critérios clínicos e científicos.
Se o parecer da junta médica for favorável ao paciente, a operadora é obrigada a autorizar o procedimento. No entanto, em alguns casos, podem ocorrer dificuldades ou atrasos durante o processo.
Embora o terceiro médico (desempatador) deva atuar de forma neutra, em alguns casos a escolha do profissional pode gerar dúvidas quanto à imparcialidade da avaliação.
Com isso, há grande chance de que esse terceiro membro tenha vínculos, diretos ou indiretos, com a operadora — o que compromete a neutralidade da avaliação e acaba em pareceres desfavoráveis aos pacientes.
Em certas situações, o processo pode apresentar dificuldades ou atrasos na autorização e no custeio de tratamentos, o que requer atenção do paciente.
O agendamento de junta médica deve ser realizado de forma transparente.
É importante que o paciente seja informado com antecedência. Além disso, de acordo com a ANS, ele deve ter acesso aos nomes dos profissionais indicados, podendo participar da escolha do terceiro médico.
Se o agendamento ocorrer sem o conhecimento do paciente ou sem respeitar as regras legais, o beneficiário pode registrar sua situação e se informar sobre os meios de proteção de seus direitos.
Na prática forense, a credibilidade dos pareceres da junta médica pode variar, especialmente em casos em que não há fundamentação técnica detalhada.
Por isso, o relatório técnico do médico assistente é importante quando há negativa do plano de saúde. Esse documento deve conter:
Se você recebeu um parecer desfavorável da junta médica do seu plano de saúde, é importante conhecer bem os seus direitos e se informar sobre as medidas disponíveis.
Em alguns casos, a utilização da junta médica pode gerar atrasos ou dificuldades na autorização de procedimentos, exames ou tratamentos.
Por isso, manter a documentação organizada e compreender os passos legais e administrativos possíveis ajuda o beneficiário a lidar de forma mais segura com a situação.
1. Solicite um relatório técnico do seu médico
É recomendável que o médico assistente registre de forma detalhada todas as informações clínicas relevantes, incluindo exames, histórico do paciente e justificativas para o procedimento indicado.
O relatório pode conter:
Esse documento serve como registro técnico do caso, podendo ser útil para o paciente se informar melhor sobre seus direitos e medidas possíveis, sempre com orientação de profissionais especializados.
Se a negativa for abusiva, você pode registrar uma reclamação na ANS. Embora a agência nem sempre interfira quando há junta médica envolvida, ela pode ser acionada caso a decisão da operadora viole normas regulatórias. Para isso, é necessário:
Se o paciente identificar negativa do plano de saúde, é importante conhecer os direitos e possibilidades legais disponíveis.
Profissionais especializados podem orientar sobre as medidas que podem ser adotadas em situações de negativa de procedimentos, sempre com base em análise individual do caso e em documentação médica adequada.
É importante que o médico registre de forma detalhada todas as informações relevantes sobre o tratamento indicado, incluindo exames e justificativas clínicas.
Compartilhar informações técnicas e estudos atualizados com o profissional ajuda a garantir que o registro médico seja completo e consistente, servindo como documentação de apoio para o paciente compreender melhor seu caso e os direitos previstos na legislação.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Cada caso envolve particularidades que podem influenciar o resultado.
Para compreender melhor as possibilidades e os direitos envolvidos, é importante que o beneficiário busque informações confiáveis e utilize documentação médica adequada.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes indica que há possibilidades de resultados positivos, mas apenas uma análise cuidadosa do caso individual pode esclarecer melhor a situação.
Saber exatamente o que é junta médica e como ela funciona é essencial para todo beneficiário de plano de saúde. Embora esse mecanismo tenha sido criado para assegurar análises técnicas justas, alguns pacientes podem enfrentar dificuldades decorrentes da parcialidade no processo de escolha dos profissionais.
A melhor forma de enfrentar esse cenário é com informação detalhada e suporte técnico adequado, como relatórios médicos completos e acompanhamento especializado, garantindo que o beneficiário esteja bem informado sobre seus direitos.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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