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Entenda o que é a junta médica no plano de saúde, como funciona e o que fazer se houver parecer desfavorável à indicação do seu médico
Muitos beneficiários se perguntam: o que é junta médica no plano de saúde e quando ela pode ser exigida? Essa dúvida surge, sobretudo, diante da dificuldade de obter cobertura do plano para realizar um tratamento mais complexo.
A junta médica é um procedimento previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que pode ser acionado pelas operadoras de planos de saúde quando há divergência entre o médico do paciente e a operadora sobre a indicação de um tratamento, cirurgia ou exame.
Em outras palavras, é uma espécie de “comissão técnica” que analisa casos em que a operadora questiona ou nega a recomendação médica apresentada.
Esse recurso, embora tenha sido criado para garantir uma avaliação imparcial e técnica, muitas vezes é utilizado como uma forma de postergar ou dificultar o acesso ao tratamento recomendado.
Por isso, entender o que é junta médica, como funciona, quando pode ser exigida e quais são os direitos do paciente nesse processo é fundamental para qualquer beneficiário de plano de saúde.
Se você já teve um pedido de procedimento negado ou foi informado que seria necessário o parecer de uma junta médica, este artigo vai esclarecer tudo o que você precisa saber: desde a composição e os critérios legais até como agir em caso de negativa e quando vale a pena buscar ajuda jurídica especializada.
Continue a leitura para entender:
Confira também nosso infográfico com um resumo deste artigo
Junta médica é uma comissão formada por três profissionais de saúde, cuja finalidade é avaliar divergências entre o médico do paciente e a operadora de plano de saúde.
Esse processo, geralmente, ocorre quando há discordância sobre a autorização de tratamentos, cirurgias ou exames.
De acordo com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a junta médica oficial deve ser composta por:
A ANS estabelece prazos para a conclusão da junta médica no plano de saúde, que variam conforme o tipo de procedimento. Consultas simples, por exemplo, têm prazo de até 7 dias úteis, enquanto para procedimentos complexos o prazo da junta médica oficial é de até 21 dias úteis.
Além disso, o prazo de garantia de atendimento pode ser suspenso por 3 dias úteis se o desempatador solicitar exames complementares ou em caso de ausência do beneficiário à junta presencial.
Imagem de DC Studio no Freepik
A principal função da junta médica é emitir um parecer técnico especializado quando há discordância sobre a necessidade de um tratamento, exame ou cirurgia solicitados pelo médico do paciente.
Esse parecer deve ser baseado em critérios científicos, clínicos e nas coberturas previstas no contrato do plano de saúde.
Além de autorizar ou negar procedimentos, a junta médica também pode atuar em situações mais complexas, como:
A atuação da junta médica deve respeitar os princípios de imparcialidade, transparência e respeito aos prazos estabelecidos pela ANS. O objetivo é proteger o direito do paciente a um atendimento de qualidade.
Quando o beneficiário é informado de que "vai para junta médica", isso significa que o plano de saúde não aprovou de imediato o procedimento ou tratamento indicado pelo seu médico e que a autorização dependerá da avaliação dessa comissão técnica.
Esse processo, embora regulado, pode gerar insegurança para o paciente, já que a escolha dos profissionais que compõem a junta muitas vezes é influenciada pela própria operadora, o que compromete a neutralidade da decisão.
Na prática, "ir para junta médica" pode representar:
Diante dessa situação, é essencial que o paciente esteja atento, tenha o apoio de seu médico para a elaboração de um relatório técnico robusto e, se necessário, busque assistência jurídica para lutar por seus direitos.
O funcionamento da junta médica deve seguir prazos definidos pela ANS, justamente para evitar que o paciente seja prejudicado por atrasos na análise.
Durante o processo, o beneficiário e seu médico têm direito à informação sobre o andamento do caso e acesso a toda a documentação gerada.
Em tese, a função da junta é garantir que os tratamentos autorizados sejam adequados, seguros e compatíveis com o contrato do plano de saúde.
Ela atua como um órgão técnico responsável por emitir pareceres fundamentados com base em critérios clínicos e científicos.
Se o parecer da junta médica for favorável ao paciente, a operadora é obrigada a autorizar o procedimento. No entanto, na prática, esse processo pode apresentar falhas graves.
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Embora a ideia seja que o terceiro médico (desempatador) seja neutro, o que se observa é que as operadoras geralmente apresentam uma lista pré-selecionada de profissionais, dificultando uma escolha verdadeiramente imparcial.
Com isso, há grande chance de que esse terceiro membro tenha vínculos, diretos ou indiretos, com a operadora — o que compromete a neutralidade da avaliação e acaba em pareceres desfavoráveis aos pacientes.
Além disso, em alguns casos, a utilização da junta médica pode representar uma estratégia para postergar a autorização e o custeio de tratamentos, criando barreiras artificiais ao acesso à saúde.
O agendamento de junta médica deve ser realizado de forma transparente.
É importante que o paciente seja informado com antecedência. Além disso, de acordo com a ANS, ele deve ter acesso aos nomes dos profissionais indicados, podendo participar da escolha do terceiro médico.
Se o agendamento ocorrer sem o conhecimento do paciente ou sem respeitar as regras legais, essa irregularidade pode ser usada para contestar judicialmente a decisão da operadora.
Na prática forense, os pareceres da junta médica costumam ter pouca credibilidade quando há indícios de parcialidade ou ausência de fundamentação técnica adequada.
Por isso, o relatório técnico do médico assistente é peça fundamental para contestar a negativa do plano de saúde. Esse documento deve conter:
Se você recebeu um parecer desfavorável da junta médica do seu plano de saúde, é essencial agir estrategicamente para buscar seus direitos.
Muitas operadoras utilizam esse mecanismo para contestar procedimentos médicos sob justificativas questionáveis, seja para adiar custos ou para negar materiais e técnicas indicadas pelo médico do paciente.
Por isso, seguir um protocolo bem estruturado pode fazer toda a diferença na reversão dessa decisão.
O primeiro passo é pedir que seu médico elabore um relatório detalhado rebatendo tecnicamente a posição da junta médica. Esse documento é fundamental para fortalecer sua defesa e deve conter:
Esse relatório pode ser decisivo para contestar a junta médica na Justiça, já que os juízes dão grande importância a documentos médicos bem fundamentados.
Se a negativa for abusiva, você pode registrar uma reclamação na ANS. Embora a agência nem sempre interfira quando há junta médica envolvida, ela pode ser acionada caso a decisão da operadora viole normas regulatórias. Para isso:
Se a operadora se recusar a autorizar o tratamento mesmo após a contestação médica, a alternativa mais eficaz pode ser recorrer à Justiça. Um advogado especialista em planos de saúde pode:
Muitos médicos não sabem o impacto jurídico que um bom relatório pode ter na reversão da negativa. Por isso, se possível:
Com esse documento, é possível ingressar com ação judicial e, se necessário, pleitear uma liminar para buscar o acesso imediato ao tratamento.
Imagem de pressfoto no Freepik
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Saber exatamente o que é junta médica e como ela funciona é essencial para todo beneficiário de plano de saúde.
Embora esse mecanismo tenha sido criado com o objetivo de assegurar análises técnicas justas, muitos pacientes enfrentam dificuldades decorrentes da parcialidade no processo de escolha dos profissionais.
A melhor forma de enfrentar esse cenário é com informação e suporte técnico adequado. Relatórios médicos bem fundamentados e atuação jurídica especializada são os principais instrumentos para garantir que o plano de saúde cumpra sua função e forneça o tratamento necessário.
Se você está enfrentando problemas com agendamento de junta médica ou teve um procedimento negado, busque seus direitos. O acesso à saúde não pode ser prejudicado por estratégias burocráticas e decisões unilaterais.
Neste cenário, é importante contar com a ajuda de um advogado especialista em planos de saúde tanto para orientá-lo como para lutar por seus direitos.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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