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A mamotomia é um exame fundamental para o diagnóstico de alterações mamárias, especialmente quando há suspeita de lesões que podem indicar câncer de mama.
Em muitos casos, trata-se de um procedimento decisivo para a definição do tratamento adequado e para a preservação da saúde da paciente.
Apesar de sua relevância clínica, não é incomum que pacientes se deparem com a recusa do plano de saúde em autorizar a mamotomia, sob alegações como ausência de previsão contratual, não enquadramento nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou suposta falta de obrigatoriedade de cobertura.
Essa negativa gera insegurança e atraso no diagnóstico, o que pode agravar o quadro clínico.
Diante desse cenário, é fundamental compreender o que é a mamotomia, quando o plano de saúde deve custear o exame e quais medidas podem ser adotadas em caso de recusa.
Continue a leitura para entender:
Mamotomia: para que serve procedimento - Foto: Stefamerpik/Freepik
A mamotomia, também chamada de biópsia percutânea assistida a vácuo, é um procedimento minimamente invasivo realizado para investigar alterações identificadas em exames de imagem das mamas, como mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética.
O exame permite a retirada de fragmentos do tecido mamário por meio de um sistema a vácuo, dispensando, em muitos casos, cirurgias abertas.
A mamotomia é indicada, principalmente, para:
Por ser menos invasiva, a mamotomia apresenta vantagens como menor risco de complicações, recuperação mais rápida e alta precisão diagnóstica, o que reforça sua importância na prática médica.
O custo da mamotomia pode variar de acordo com a técnica empregada, o método de orientação do exame (ultrassonografia, mamografia ou ressonância magnética), a região do país, a estrutura da clínica ou hospital e os honorários médicos envolvidos.
Em clínicas particulares no Brasil, em 2026, o valor da mamotomia - também denominada biópsia mamária percutânea com agulha grossa (core biopsy) - costuma variar entre R$ 2.500 e R$ 4.500.
Em grandes centros urbanos, como São Paulo e Rio de Janeiro, há registros de preços a partir de aproximadamente R$ 3.105 quando realizada com orientação por ultrassonografia, podendo chegar a R$ 4.560 nos casos em que o procedimento é guiado por mamografia.
Quando realizada pelo SUS ou por planos de saúde, a mamotomia pode ser custeada integralmente ou reembolsada, com valores de referência que giram em torno de R$ 3.000 a R$ 4.000, conforme tabelas e contratos vigentes.
Esses valores evidenciam que se trata de um exame de custo elevado, muitas vezes inviável para a maioria das pacientes quando realizado de forma particular.
Por essa razão, a cobertura pelo plano de saúde assume papel fundamental, especialmente porque a mamotomia não possui caráter estético ou eletivo, mas sim finalidade diagnóstica, sendo decisiva para a definição da conduta médica e para o diagnóstico precoce de doenças graves, como o câncer de mama.
Cobertura da mamotomia pelo plano de saúde - Foto: Freepik
Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir a realização da mamotomia.
De modo geral, os planos de saúde são obrigados a cobrir exames e procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento de doenças que possuam cobertura contratual.
Como as doenças mamárias, inclusive o câncer de mama, estão abrangidas pelos contratos de assistência médica, a mamotomia tende a ser considerada um procedimento vinculado a essa cobertura.
A recusa baseada exclusivamente em critérios administrativos ou em interpretações restritivas do contrato pode ser considerada indevida, especialmente quando há prescrição médica fundamentada indicando a necessidade do exame.
Os tribunais brasileiros têm reconhecido que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica, cabendo ao profissional assistente indicar o método diagnóstico mais adequado ao caso concreto.
A mamotomia está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que lista a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, o exame foi incluído na listagem com diretrizes específicas para sua realização.
As Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecem, entre outros critérios, que a mamotomia deve ser coberta se os seguintes critérios forem atendidos:
E, na prática, essas diretrizes acabam sendo utilizadas por operadoras como justificativa para negar o exame quando a paciente não se enquadra estritamente nos critérios definidos.
No entanto, a escolha do procedimento diagnóstico, seja a mamotomia por ultrassonografia ou a mamotomia por raio-x, e do tratamento adequado ao paciente, cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente, seja ele credenciado ou não ao plano de saúde.
Com a edição da Lei nº 14.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa. Isso significa que a ausência de um procedimento no rol - ou o não enquadramento nas diretrizes - não autoriza automaticamente a negativa de cobertura.
A lei estabelece que procedimentos fora do rol podem ser cobertos quando houver, entre outros requisitos:
Além disso, ao analisar a aplicação da Lei nº 14.454/2022, o Supremo Tribunal Federal (STF) consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS não possui caráter taxativo e que critérios administrativos não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde.
Segundo a Corte, a avaliação da cobertura deve considerar as circunstâncias do caso concreto, a indicação médica devidamente fundamentada e a finalidade do tratamento, não sendo legítima a negativa automática baseada exclusivamente em diretrizes da ANS.
Os tribunais de Justiça têm se mostrado favoráveis à cobertura da mamotomia pelo plano de saúde. Para a Justiça, a negativa de cobertura pode ser considerada como ilegal e abusiva, uma vez que a prescrição médica é superior ao rol da ANS e suas diretrizes.
Note as decisões proferidas abaixo, que determinaram a cobertura do procedimento:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de exame de mamotomia, sob alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Obrigação de autorização para realização do exame. Súmulas nº 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual. Conduta que não ultrapassou mero dissabor. Ausência de comprovação de danos à saúde ou abalo psicológico da autora, em razão da conduta da ré. Sentença reformada para afastar os danos morais. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais julgada parcialmente procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Autora com nódulo na mama. Indicação médica sobre a necessidade da realização do exame "mamotomia por estereotaxia". Aplicação da Lei nº 9.656/98 e do CDC. Negativa da ré fundada na alegação de que o procedimento indicado não está incluído no rol de procedimentos da ANS. Recusa de cobertura indevida. Súmulas nºs 96 e 102 do E. TJSP. Danos morais configurados no caso concreto. Valor da indenização mantido em R$10.000,00. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Nos casos descritos acima, a realização da biópsia percutânea a vácuo pelo plano de saúde foi autorizada e a Justiça ainda destacou como “procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato” e desconsiderou as normas da ANS.
Ao receber a recusa do plano de saúde em autorizar a mamotomia, é fundamental adotar algumas providências para compreender os motivos da negativa e avaliar as medidas cabíveis.
O primeiro passo consiste em solicitar que a operadora formalize a recusa por escrito, indicando de maneira clara e objetiva a justificativa apresentada para o não custeio do procedimento. Essa informação é essencial para a análise do caso.
Em seguida, é importante reunir toda a documentação médica, incluindo relatórios clínicos detalhados, exames de imagem e a prescrição médica devidamente fundamentada, que demonstrem a necessidade da mamotomia para o diagnóstico ou acompanhamento da paciente. Esses documentos são indispensáveis para comprovar a indicação do exame e a sua relevância para a saúde.
A partir disso, deve-se avaliar as alternativas jurídicas existentes, que podem envolver desde medidas administrativas até a adoção de providências judiciais, especialmente quando a demora na realização do procedimento pode representar risco à saúde.
Em situações de urgência, pode ser analisada a possibilidade de pedido de tutela de urgência - também conhecida como liminar -, desde que preenchidos os requisitos legais.
Cada caso, contudo, deve ser examinado de forma individualizada, levando em consideração as cláusulas contratuais, o quadro clínico da paciente e o grau de urgência do procedimento, de modo a definir a estratégia mais adequada.
O prazo de autorização do procedimento pode variar conforme o tipo de plano, a complexidade do caso e a postura da operadora. Em situações administrativas, a demora pode comprometer o diagnóstico e o início do tratamento.
Nos casos em que há urgência devidamente comprovada, a legislação e a jurisprudência admitem a análise de pedidos de tutela de urgência pelo Judiciário. Nesses cenários, o juiz avalia, principalmente:
A orientação jurídica especializada é relevante para avaliar a estratégia mais adequada, reunir os documentos necessários e evitar atrasos que possam prejudicar o quadro clínico.
>> Entenda como funciona a liminar contra negativa de cobertura do plano de saúde
Não é possível afirmar que qualquer demanda judicial seja “causa ganha”. O resultado de um processo depende de diversos fatores, como a documentação apresentada, a urgência do caso, o entendimento do juiz e as particularidades do contrato.
O fato de existirem decisões favoráveis em situações semelhantes indica a possibilidade jurídica do pedido, mas não substitui a análise individualizada do caso concreto.
A mamotomia é um exame essencial para o diagnóstico de alterações mamárias e, em muitos casos, para a detecção precoce do câncer de mama.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde, quando baseada apenas em critérios administrativos ou em interpretação restritiva do rol da ANS, pode ser considerada indevida à luz da legislação e do entendimento dos tribunais.
Diante da recusa, é fundamental que a paciente esteja bem informada sobre seus direitos, reúna a documentação médica adequada e busque orientação profissional para avaliar as medidas cabíveis, sempre com foco na preservação da saúde e na garantia do acesso ao diagnóstico adequado.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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