O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura da mamotomia pelo plano de saúde.
No entanto, a ANS estabeleceu alguns critérios para que o procedimento seja autorizado pelo plano.
“Na prática, embora o tratamento esteja previsto no rol, a ANS criou algumas condições para que o paciente possa acessar o procedimento pelo plano de saúde, o que terminou por inviabilizar o tratamento de milhares de pacientes, pois, embora precisem do procedimento, não atendem aos critérios que a Agência Nacional de Saúde estabeleceu”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
A mamotomia ou biópsia percutânea assistida a vácuo, como também é conhecida, é um procedimento realizado em ambiente ambulatorial que tem o objetivo de diagnosticar alterações detectadas em exames de imagem feitos nas mamas.
Caso você necessite da cobertura da mamotomia, procedimento que pode ser fundamental no diagnóstico de doenças como o câncer de mama, continue a leitura deste artigo e saiba quais os seus direitos e como ter acesso ao exame!
A Diretriz de Utilização Técnica da ANS estabelece a cobertura da mamotomia pelo plano de saúde desde que sejam preenchidos os seguintes critérios:
Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, o não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS e a ausência do procedimento do rol da ANS não são fatos suficientes para que a cobertura seja negada pelo plano de saúde.
A escolha do procedimento diagnóstico, seja a mamotomia por ultrassonografia ou a mamotomia por raio-x, e do tratamento adequado ao paciente, cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente, seja ele credenciado ou não ao plano de saúde.
Os tribunais de Justiça têm se mostrado favoráveis a cobertura da mamotomia pelo plano de saúde. Para a Justiça, a negativa de cobertura pode ser considerada como ilegal e abusiva, uma vez que a prescrição médica é superior ao rol da ANS e suas diretrizes.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram a cobertura deste procedimento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.
Note as decisões proferidas abaixo, que determinaram a cobertura do procedimento:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de exame de mamotomia, sob alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Obrigação de autorização para realização do exame. Súmulas nº 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual. Conduta que não ultrapassou mero dissabor. Ausência de comprovação de danos à saúde ou abalo psicológico da autora, em razão da conduta da ré. Sentença reformada para afastar os danos morais. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais julgada parcialmente procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Autora com nódulo na mama. Indicação médica sobre a necessidade da realização do exame "mamotomia por estereotaxia". Aplicação da Lei nº 9.656/98 e do CDC. Negativa da ré fundada na alegação de que o procedimento indicado não está incluído no rol de procedimentos da ANS. Recusa de cobertura indevida. Súmulas nºs 96 e 102 do E. TJSP. Danos morais configurados no caso concreto. Valor da indenização mantido em R$10.000,00. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Nos casos descritos acima, a realização da biópsia percutânea a vácuo pelo plano de saúde foi autorizada e a Justiça ainda destacou como “procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato” e desconsiderou as normas da ANS.
A cobertura da mamotomia pelo plano de saúde pode ser obtida muito rapidamente, via uma ação liminar contra plano de saúde. A liminar pode ser eventualmente deferida pelo juiz em casos de urgência, nos quais a demora em realizar o procedimento pode comprometer a saúde do paciente.
“Esse pedido de liminar se baseia, basicamente em duas coisas: [...] o juiz tem que olhar para essa ação judicial e ver que, aparentemente você tem direito, [...] ele também tem que olhar para o processo e dizer o seguinte: parece que de fato este caso é mesmo urgente”, ressalta Elton Fernandes.
Se você deseja mais detalhes sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde, acompanhe o advogado Elton Fernandes falando sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Atenção: a tutela de urgência tem como base a urgência do paciente. Caso não seja comprovado que a demora em realizar o procedimento pode ocasionar riscos e danos, o juiz dificilmente irá conceder a liminar, o que não significa que o processo esteja perdido.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
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Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
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Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do mamotomia pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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