Grávidas com indicação para o exame de sequencimento genético do exoma devem ter garantido o direito ao exame pelo plano de saúde.
O plano de saúde não pode se recusar a disponibilizar ao paciente exame prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, tal como o exame de sequenciamento completo do exoma.
Nesse sentido, acompanhe mais uma decisão em que a paciente garantiu através da Justiça o direito a realizar o exame de sequenciamento completo do exoma para fins gestacionais:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Autora que necessita do exame clínico denominado "sequenciamento completo do exoma" para esclarecimento de seu quadro genético para fins gestacionais. Negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e, consequentemente, de cobertura contratual. Recusa indevida. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. Súmula nº 100 desta Corte e Súmula nº 608 do STJ. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 96 e 102 do TJSP e do entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do "Plano de Saúde I" do STJ. Precedentes. Dano moral "in re ipsa". Indenização elevada de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00. Valor em simetria com o art. 944 "caput" do CC e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Sentença reformada, em parte. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.
Novos procedimentos, tratamentos, exames e medicamentos entram no mercado diariamente, mas possivelmente só entrarão no Rol da ANS em dois anos, uma vez que essa lista é revista somente a cada dois anos. O paciente, contudo, não pode ser obrigado a esperar o medicamento estar dentro do rol da ANS para fazer uso.
Deve ficar claro que, quando um tratamento não está no rol da ANS, isto não impede que o paciente busque seus direitos na Justiça, e mesmo que seu contrato exclua tal direito, com ajuda de um advogado especialista em plano de saúde será possível demonstrar que esta cláusula é abusiva, ampliando seu direito na Justiça.
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Havendo prescrição médica atestando a necessidade do exame de sequenciamento completo do exoma e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, através da tutela de urgência, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do exame de sequenciamento completo do exoma pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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