De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, medicamentos com registro sanitário na Anvisa - como é o caso do melfalana (Alkeran®) - têm cobertura obrigatória sempre que recomendados para tratamentos cuja eficácia já foi assegurada pela ciência
É comum os planos de saúde recusarem o fornecimento do medicamento melfalana (Alkeran®) para o tratamento de pacientes com neuroblastoma, sobretudo o neuroblastoma avançado na infância, apesar da indicação em bula para o tratamento da doença.
A recusa de fornecimento do medicamento, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, é ilegal e abusiva.
Isto porque a lei determina que medicamentos registrados pela Anvisa - como é o caso do melfalana - têm cobertura obrigatória sempre que recomendados para tratamentos cuja eficácia já foi assegurada pela ciência.
Portanto, se o médico recomendou o uso do melfalana para neuroblastoma, por exemplo, não importa se o tratamento está ou não no rol da ANS, pois TODOS os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento.
Quer entender melhor sobre a cobertura do melfalana (Alkeran) pelo plano de saúde?
Então, confira este post explicativo desenvolvido pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde.
Entenda, a seguir:
Para quais tratamentos o melfalana (Alkeran®) é indicado em bula?
O que diz a lei sobre a cobertura deste tipo de medicamento?
Como agir em caso de negativa de fornecimento do melfalana pelo plano de saúde?
Em quanto tempo posso obter o Alkeran após ingressar na Justiça?
O neuroblastoma é um tipo de tumor sólido extracraniano mais comum entre as crianças, geralmente diagnosticado em lactentes menores de 1 ano.
Essa neoplasia deriva-se do sistema nervoso simpático, tendo origem nas células nervosas e se desenvolvendo nas glândulas adrenais.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC), o neuroblastoma é a terceira neoplasia mais comum em crianças, ficando atrás da leucemia e dos tumores do sistema nervoso central.
Ele corresponde de 8% a 10% dos casos de câncer infantil, sendo 1 caso para cada 7 mil nascidos vivos.
O medicamento melfalana - ou melfalano -, de nome comercial Alkeran®, pode ser encontrado em comprimidos ou em solução injetável.
Ele é um potente mielossupressor indicado em bula para os seguintes tratamentos:
Apesar de ter indicação em bula para o tratamento do neuroblastoma avançado na infância, geralmente, o melfalana é negado pelos planos de saúde para pacientes acometidos por essa doença.
E, muitas vezes, a principal justificativa utilizada por eles para recusar o fornecimento dessa medicação é a de que o melfalana não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para o tratamento do neuroblastoma e, portanto, não tem cobertura contratual obrigatória pelos convênios.
"Ilegalmente, a ANS colocou o melfalana (Alkeran®) no rol da ANS apenas para o tratamento do mieloma múltiplo e do câncer de ovário avançado, deixando para trás a cobertura do neuroblastoma", relata o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Os planos de saúde, por sua vez, aproveitam o fato de os outros tratamentos previstos em bula do melfalana não terem sido incluídos pela ANS em sua listagem para recusarem a cobertura aos segurados, deixando famílias desesperadas.
No entanto, o advogado Elton Fernandes explica que tal conduta é abusiva e ilegal.
Isto porque o rol da ANS não é um limitador do que os planos de saúde são obrigados a cobrir, mas apenas uma lista de referência mínima.
Ou seja, o simples fato de a ANS não ter previsto melfalana para o tratamento do neuroblastoma não impede que o paciente possa conseguir acesso via a Justiça, explica o advogado que possui decisões favoráveis acerca do tema.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deveria pagar. A lei apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura, de forma que o rol é apenas um guia do que o plano de saúde deve minimamente ofertar, mas não pode servir para recusar tratamentos essenciais”, detalha o advogado.
A verdade é que o rol da ANS não consegue acompanhar a evolução científica e todas as opções de terapias, deixando importantes tratamentos de fora de seu rol, como é o caso do melfalana para o neuroblastoma.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, e a prova disso é que o Melfana tem indicação em bula para neuroblastoma e não está no rol. Francamente, estas contradições não podem ser ignoradas pela Justiça - que até aqui felizmente tem feito um bom papel quando são apresentados bons argumentos técnicos -, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas, prejudicando a finalidade do contrato, que é a de proteger a saúde do consumidor”, ressalta Elton Fernandes.
Portanto, os planos de saúde não podem recusar o tratamento para neuroblastoma, tampouco se valer do rol de procedimentos da ANS para escapar de sua obrigação.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
E, conforme veremos adiante, sempre que a resolução da ANS contrariar a lei, valerá a lei e não valerá a resolução da ANS.
Com jurisprudência favorável ao fornecimento do melfalana para o tratamento do neuroblastoma junto aos planos de saúde, o advogado Elton Fernandes explica que o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento não é a sua inclusão no rol da ANS, mas, sim, se possui registro sanitário na Anvisa, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.
“Vejamos que melfalana tem indicação na bula que está aprovada pela Anvisa para o tratamento do neuroblastoma. A ANS não pode contrariar a Anvisa. Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
Por isso, independentemente de o melfalana (Alkeran®) estar ou não listado pela ANS para o tratamento do neuroblastoma, sobretudo o neuroblastoma em criança, sempre que houver recomendação médica embasada, este medicamento deve ser fornecido por todos os planos de saúde.
“A Lei dos Planos de Saúde, o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor, tudo isto é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Não importa qual operadora lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - nem qual tipo de contrato você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Todos os convênios são iguais perante a lei e, consequentemente, obrigados a fornecer o Melfalana para o tratamento de pacientes com o neuroblastoma avançado na infância.
Veja, a seguir, o exemplo de uma decisão judicial que condenou o plano de saúde a custear o tratamento a um segurado:
Apelação Cível. Obrigação de Fazer. Autor diagnosticado com neuroblastoma, tendo sido recomendado pelo médico tratamento de quimioterapia com melfalano com aplicação em regime de "Day Clinic". Recusa do plano de saúde à cobertura da aplicação da medicação necessária. Sentença de procedência para determinar ao réu o custeio do tratamento médico - Decisão mantida.
Primeiro, não se desespere se seu plano de saúde recusou o fornecimento do melfalana para o tratamento do neuroblastoma.
Você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, custear o tratamento.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir que o plano de saúde seja obrigado pela a Justiça a fornecer o melfalano para o tratamento do neuroblastoma.
O advogado Elton Fernandes, contudo, recomenda que você providencie dois documentos fundamentais para pleitear na Justiça o acesso ao Melfalana: o relatório médico indicando o tratamento para o neuroblastoma e a negativa do convênio por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da doença e, claro, a razão pela qual é urgente que se inicie o tratamento com o medicamento Melfalana”, explica Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser o relatório médico:
Sobre a negativa por escrito, o advogado afirma que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Portanto, não tenha medo de solicitar.
Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Com toda a documentação em mãos, o próximo passo é buscar advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
Elton Fernandes diz que é essencial que você procure um profissional que conheça a área da saúde e entenda os meandros do sistema, para que tenha a assistência jurídica direcionada a lhe prover, rapidamente, o acesso ao melfalana.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que, geralmente, as ações judiciais para a liberação de medicamentos são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado por seu médico.
E, se deferida a liminar, é possível conseguir o medicamento em poucos dias após o ingresso na Justiça.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata o advogado.
A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo. Saiba mais no vídeo abaixo:
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Ele ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do melfalana (Alkeran), fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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