De acordo com o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, o medicamento secuquinumabe (Cosentyx) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América aos segurados que necessitam do tratamento prescrito. Em bula, é indicado para:
Este entendimento, previsto em Lei, tem sido confirmado pela Justiça em inúmeras decisões que já obrigaram planos de saúde, incluindo o Sul América, a custear o medicamento secuquinumabe a seus segurados.
Por isso, não aceite a negativa do convênio ao tratamento indicado por seu médico de confiança. Segundo o advogado Elton Fernandes, é possível conseguir através de uma ação judicial que o plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento.
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O medicamento de alto custo secuquinumabe (Cosentyx) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América porque está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o que basta para que tenha cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.
Em bula, o secuquinumabe 75 mg ou 150 mg é indicado para o tratamento de psoríase em placas moderada a grave em pacientes adultos que são candidatos a terapia sistêmica ou fototerapia.
Além disso, é indicado para casos de artrite psoriásica ativa em pacientes adultos, quando a resposta à terapia prévia com medicamentos antirreumáticos modificadores do curso da doença (DMARDs) for inadequada, casos de espondilite anquilosante ativa em pacientes adultos, que não tenham respondido adequadamente à terapia convencional.
O medicamento também pode ser indicado para o tratamento de outras enfermidades e, mesmo que estas não estejam descritas na bula (tratamento off label), havendo recomendação médica, o plano de saúde deve fornecer o medicamento.
A principal alegação do plano de saúde para recusar o fornecimento do secuquinumabe é a de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde).
“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, defende o advogado Elton Fernandes.
Em 2020 foi recomendada a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do secuquinumabe para esta indicação de uso.
A cobertura do secuquinumabe, de acordo com a ANS, será obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação para terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
No entanto, a Lei é soberana e superior ao Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica. Sendo assim, mesmo fora do Rol ou de suas Diretrizes é seu direito ter acesso ao medicamento pelo seu plano de saúde.
Inúmeras decisões favoráveis a segurados que processaram o plano de saúde confirmam o entendimento de que o medicamento secuquinumabe (Cosentyx) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América. Confira a seguir dois exemplos:
APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc danos morais – Pretensão de custeio do medicamento secukinumab (cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (psoríase) – Negativa, em sede administrativa, ao argumento de que não constante do rol de procedimentos da ANS e, em juízo, sob o pretexto de que seria de uso domiciliar – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação se realiza em âmbito ambulatorial e hospitalar, sob a supervisão médica – Danos morais incabíveis – Mero inadimplemento contratual que, por si só, não justifica o pedido indenizatório – Ausência de risco de agravamento da saúde do autor – Honorários advocatícios – Fixação por equidade sem o preenchimento dos requisitos legais, devendo ser fixado sobre o valor atualizado da causa – Sentença de procedência, que acolheu a obrigação de fazer e afastou os danos morais, reformada apenas em relação aos honorários advocatícios – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR e NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ
A sentença destaca o direito à cobertura contratual para o tratamento com a medicação.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de condenação da operadora ao custeio de medicamento (Cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (espondilite anquilosante), bem como à disponibilização do necessário à aplicação ambulatorial – Negativa ao argumento de que o medicamento não possui cobertura contratual e não necessita obrigatoriamente de ser administrado em ambiente ambulatorial – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação deve ser realizada em âmbito ambulatorial, sob a supervisão profissional, conforme constou da prescrição médica – Sentença de parcial procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
Nessa outra decisão judicial, é ressaltada a importância do medicamento secuquinumabe para o tratamento do paciente.
Segundo o advogado Elton Fernandes, o melhor caminho para obter rapidamente o medicamento essencial para o seu tratamento é o ingresso na Justiça.
O advogado relata que, após a contratação do escritório especializado e o ingresso na Justiça, entre 48 e 72 horas, há a liberação da medição negada pelo convênio. “Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, completa.
As ações geralmente são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem pelo medicamento necessário para seu tratamento. A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo. Saiba mais no vídeo abaixo:
Para buscar na Justiça o fornecimento da medicação pelo plano de saúde, é fundamental que você solicite por escrito uma justificativa do plano para negar o custeio da medicação. Além disso, peça que o seu médico, credenciado ou não ao plano, faço um bom relatório médico sobre o caso.
Com estes documentos, consulte um escritório de advocacia especializada em ações contra planos de saúde e lute pelos seus direitos!
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação. Nossos especialistas também atuam em ações contra o SUS, em casos de erro médico e odontológico, ações contra seguros e revisão de reajustes abusivos nos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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