A Lei é clara: o plano de saúde Sul América deve custear Spinraza (nusinersena) quando o segurado necessita do custeio medicamento. Isso quer dizer que, quando o plano de saúde nega o acesso do paciente ao medicamento, ele está agindo de forma ilegal.
“A lei garante o acesso ao paciente de que todo medicamento registrado no Brasil deve, sim, ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Basicamente, esse registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) indica que o medicamento é eficaz e seguro, portanto, seguindo a prescrição médica, a Lei determina que ele deve ser coberto.
Continue lendo este artigo para entender melhor como requerer na Justiça o custeio do Spinraza (nusinersena) e demais medicamentos de alto custo pelo seu plano de saúde.
De acordo com a bula, Spinraza 12 mg pode ser utilizado no tratamento de pacientes diagnosticados com amiotrofia espinhal progressiva com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q.
Ao buscar os termos "Spinraza preço" ou "Spinraza valor" nota-se que é um medicamento caro: o preço do nusinersena pode ultrapassar os 60 mil reais.
Entre as motivações utilizadas pelos planos de saúde para negar a cobertura do nusinersena, as mais comuns são:
Porém, essas alegações são inferiores à lei. A Lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) seja custeado pelos planos de saúde.
Embora a Lei confirme que o plano de saúde Sul América deve custear Spinraza (nusinersena), a operadora pode alegar vários motivos para negar a cobertura.
Segundo a ANS, o nusinersena é de cobertura obrigatória quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal 5q (AME), nos planos hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência.
“Mesmo que este remédio não conste no Rol da ANS, mesmo que você não preencha aos critérios da ANS ou mesmo que esse remédio tenha sido indicado para uma doença não listada na bula do medicamento (tratamento off label), em qualquer desses casos o plano de saúde terá a obrigação de custear o medicamento”, ressalta Elton Fernandes.
O Rol da ANS descreve apenas o mínimo que um plano deve cobrir e é inferior à Lei, que determina o custeio do nusinersena pela Sul América ou por qualquer outro convênio médico no país. Além disso, seu médico deve lhe fazer a recomendação que considera a mais adequada.
Veja um exemplo de sentença transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO II. SPINRAZA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de ausência de impugnação específica afastada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Súmula 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.
Considerando o registro na ANVISA e a indicação expressa do medicamento, credenciado ou não ao plano, a Justiça entende que é obrigação do plano de saúde (como a Sul América) custear o nusinersena ao paciente que tem prescrição para o tratamento.
Você deve comprovar que o plano de saúde lhe negou a medicação e que você tem prescrição médica para o tratamento com o medicamento. Assim, a Justiça poderá confirmar que o plano de saúde Sul América deve custear Spinraza (nusinersena) a você.
“Se o seu plano de saúde negou este medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Peça que o seu médico elabore um relatório médico bastante detalhado, contendo seu histórico clínico, assim como as razões do tratamento e, claro, os riscos que você corre se não houver o tratamento adequado, não importa que o tratamento seja off label (fora da bula).
O nusinersena (2,4 mg/ml) é indicado, em bula, para o tratamento de amiotrofia espinhal progressiva com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q.
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Assim, por meio da liminar você pode conseguir o acesso ao nusinersena pela Sul América logo. Sendo um remédio de uso urgente, a Justiça costuma ser rápida. Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Ainda que seja raro acontecer isso, se for o caso, a Justiça tem vários meios de obrigar o plano de saúde Sul América a custear o nusinersena. Não se preocupe, a ação costuma ser bastante eficaz para garantir esse direito do segurado como consumidor.
“Caso seu plano de saúde não cumpra essa ordem judicial por exemplo, ele poderá ser multado, ter a conta penhorada para pagar. Enfim, a ‘n’ sanções que o plano de saúde pode sofrer caso ele recuse a cobertura e, claro, isso não costuma acontecer.”, tranquiliza Elton Fernandes.
Há casos em que em menos de 15 dias o paciente teve acesso ao medicamento, de modo que não é recomendado esperar para ingressar na Justiça nem pedir a reanálise da sua solicitação.
A ação é rápida e segura. Se ainda tem dúvidas, fale conosco. Podemos te direcionar para o melhor caminho para obter o nusinersena pela Sul América.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial. Nossos especialistas atuam em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias e outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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