A Justiça tem determinado a vários planos de saúde o fornecimento do medicamento ustequinumabe (Stelara), inclusive pelo plano de saúde Amil.
Portanto, se você precisa dessa medicação e a cobertura foi negada, saiba que é possível reverter a decisão.
O ustequinumabe 45 mg/90 mg/ 130 mg é indicado em bula para pacientes com psoríase em placa que não responderam, têm contraindicação ou são intolerantes a outras terapias sistêmicas, para pacientes com artrite psoriásica com resposta inadequada aos antirreumáticos, para casos de doença de Chron e colite ulcerativa.
“A Justiça já reiterou, inúmeras vezes, que medicamentos registrados pela Anvisa, para o tratamento de doenças autoimunes como é o caso, devem, sim, ser custeados pelo plano de saúde ainda que esteja fora do rol da ANS, ou mesmo que o paciente não atenda todos os critérios da ANS para receber essa medicação”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
A ANS é a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regula os serviços prestados pelos planos de saúde no país. Porém, seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde só dá conta do mínimo daquilo que deve ser custeado pelo plano.
Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Por isso, a recusa ao custeio do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde é ilegal e pode ser contestada na Justiça.
Continue a leitura e entenda:
Confira como conseguir que o plano de saúde Amil forneça o ustequinumabe ao seu tratamento, mesmo que a operadora tenha negado sua solicitação e que seja um medicamento de alto custo.
Embora a Lei determine como obrigatória a cobertura de ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Amil, a operadora pode alegar que o medicamento não preenche aos critérios da ANS para que a cobertura seja obrigatória ou que a indicação não possui previsão de cobertura.
Isto porque, em 2020 foi recomendada a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura obrigatória do ustequinumabe.
Para que a cobertura seja obrigatória, ficou definida a seguinte Diretriz: pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação para terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos critérios:
Ou seja, sempre que recomendado para outros tratamentos, a ANS entende que a cobertura do ustequinumabe não é obrigatória. E os planos de saúde se aproveitam disso para recusar o fornecimento deste medicamento de alto custo.
Porém, isto é ilegal, conforme explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, saiba que negar a cobertura do ustequinumabe pelo fato de a indicação não preencher aos critérios estabelecidos pela ANS pode ser considerado uma prática abusiva. E, na Justiça, é possível obter o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado se a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Atenção: mesmo que a cobertura do ustequinumabe não esteja prevista pela ANS para o seu caso, ou então, que você não preencha aos critérios da ANS, saiba que ainda assim o plano de saúde pode ser obrigado a custear o seu tratamento.
Você poderá obter o acesso ao seu tratamento com ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Amil por meio de uma liminar, que seu advogado especialista em plano de saúde poderá requerer ao ingressar com o processo.
A análise do pedido de liminar pode ser feita em pouco tempo pela Justiça.
“Se o seu plano de saúde recusou a você esse tratamento, saiba que é seu direito entrar com ação judicial via um advogado especialista em ação contra plano de saúde, a fim de buscar que a Justiça determine a você – via liminar inclusive – o início do tratamento com seu plano de saúde”, relata Elton Fernandes.
Além disso, em uma ação judicial é possível também fazer com que seu plano de saúde custeie todo o seu tratamento do início ao fim. Desse modo, o paciente não precisará entrar na Justiça contra o plano mais de uma vez.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Há dois documentos essenciais que você deverá ter em mãos: o relatório médico e a recusa do plano de saúde por escrito.
Com isso, você poderá comprovar que seu direito foi negado e que o seu tratamento é necessário, conforme prescreveu seu médico de confiança.
“A primeira providência é solicitar que seu médico faça um bom relatório, que ele explique num relatório clínico as razões pela qual esta medicação é essencial para sua saúde, para o seu tratamento. A segunda providência é pedir que seu plano de saúde forneça por escrito as razões da recusa”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Não tenha receio de pedir a negativa por escrito. Esse é um direito seu, e o plano de saúde não poderá negar o fornecimento desse documento a você. Assim, você conseguirá obrigar a Amil a custear o ustequinumabe a você na Justiça.
Não importa, para o tribunal, qual modalidade você contratou junto à operadora de saúde. Como o medicamento está registrado pela Anvisa, ele deverá ser fornecido pelo plano, independentemente do tipo de plano que você tem.
“Sempre que você tiver um plano de saúde, com cobertura ambulatorial, será possível exigir do plano de saúde o fornecimento dessa medicação”, enfatiza Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Isto é, como tem autorização da Anvisa, o ustequinumabe deve ser pago pela Amil, ou por qualquer outro plano de saúde, conforme a determinação da Lei.
Veja a transcrição de uma decisão a seguir:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO STELARA (USTEQUINUMABE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ustequinumabe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida, com observação.
Observe que a decisão se baseia na ofensa à Lei 9.656/98, que é a chamada Lei dos Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, o segurado está amparado pela legislação e a Justiça pode determinar o custeio do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Amil.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Amil, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência atendendo casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos envolvendo a cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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