Entenda por que o plano de saúde deve fornecer o ustequinumabe (Stelara) para o tratamento de pacientes com retocolite ulcerativa, mesmo fora do rol da ANS
É comum pacientes diagnosticados com retocolite ulcerativa com indicação de uso do ustequinumabe (Stelara) terem dificuldade de conseguir este medicamento pelo plano de saúde.
Isto porque as operadoras se recusam a cobri-lo, alegando a falta de previsão deste tratamento na lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde.
O motivo é que a ANS somente incluiu o ustequinumabe em seu Rol de Procedimentos e Eventos para o tratamento da psoríase.
E os planos de saúde se aproveitam dessa brecha para se esquivar da obrigação de fornecer este medicamento de alto custo.
Mas esta é uma conduta abusiva e ilegal.
O ustequinumabe (Stelara) é um medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a lei, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, ressalta o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, se você recebeu a recusa deste tratamento, continue a leitura deste artigo e entenda como é possível receber o ustequinumabe pelo plano de saúde.
Confira, a seguir:
Sim, o ustequinumabe (Stelara) é indicado para a retocolite ulcerativa - ou colite ulcerativa, como está descrito na bula aprovada pela Anvisa.
Esta é uma doença inflamatória do cólon (intestino grosso), que se caracteriza por inflamação e ulceração da camada mais superficial do cólon.
Os sintomas incluem diarréia, muito frequente com sangramento retal, cólica abdominal e dor, sendo que variam de forma leve a grave.
A retocolite ulcerativa não tem cura, atualmente, mas o tratamento contribuiu para o alívio dos sintomas e períodos de remissão, como o ustequinumabe.
Este medicamento é um tipo de agente biológico que age inibindo uma proteína específica chamada interleucina-12 (IL-12) e interleucina-23 (IL-23), que desempenham um papel importante no processo inflamatório observado na retocolite ulcerativa.
Ou seja, o ustequinumabe ajuda a reduzir a inflamação crônica no trato gastrointestinal, aliviando os sintomas da doença.
E o tratamento da retocolite ulcerativa com o ustequinumabe (Stelara) tem reconhecimento científico das principais agências reguladoras do mundo, incluindo a FDA (Food and Drug Administration), dos Estados Unidos, e da Anvisa.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento da retocolite ulcerativa com o ustequinumabe (Stelara).
Como já explicamos, essa medicação tem registro sanitário na Anvisa e certificação científica para o tratamento desta doença. E, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, tem cobertura obrigatória.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, ressalta Elton Fernandes.
Portanto, ainda que a operadora se recuse a custear o medicamento, alegando, por exemplo, falta de previsão do tratamento no rol da ANS, você pode buscar o custeio através da Justiça.
Sim. Em inúmeros processos, a Justiça tem confirmado o direito dos pacientes de ter o custeio do ustequinumabe para o tratamento da retocolite ulcerativa.
Os magistrados reconhecem que o que prevalece é a lei, e não as regras da ANS. Confira, a seguir, uma decisão nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO (USTEQUINUMABE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ustequinumabe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida, com observação. Recurso não provido, com observação.
Vale ressaltar que, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, é possível conseguir o custeio do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde através da Justiça.
Se o plano de saúde negou o fornecimento do ustequinumabe (Stelara), não perca tempo pedindo reanálises à operadora. A empresa, dificilmente, voltará atrás da decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
O melhor caminho para obter o tratamento é através de uma ação judicial.
“Não perca muito tempo, porque, muito provavelmente, como você não atende às diretrizes do rol da ANS, apenas a Justiça poderá permitir a você esse direito”, pondera Elton Fernandes.
Para isto, você precisará do auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde, além de alguns documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que seu plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o tratamento. A segunda providência é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico. Veja, um bom relatório clínico é aquele que, quando você lê, se reconhece como a pessoa descrita ali”, detalha Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico neste caso:
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Este profissional conhece os meandros do sistema e pode ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de permitir seu direito antes mesmo do final do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, destaca Elton Fernandes.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, é possível conseguir o ustequinumabe (Stelara) para o tratamento da retocolite ulcerativa em pouco tempo através da Justiça.
Isto porque esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que permite uma análise antecipada do pleito, devido à urgência que o paciente tem pelo tratamento.
“Ao entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, o juiz poderá determinar que o plano de saúde - embora possa recorrer da decisão judicial - forneça a você, desde logo, o tratamento completo. E, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a todo o tratamento, a toda medicação”, explica Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) para retocolite ulcerativa pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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