Plano de saúde NotreDame deve cobrir o Zostide (acetato de abiraterona). Veja como agir, caso o fornecimento seja negado!
Desde que haja prescrição médica, é seu direito ter acesso ao Zostide (acetato de abiraterona) pelo plano de saúde NotreDame.
Isto porque esse medicamento está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, segundo a lei, este é o principal pré-requisito para a cobertura.
“Tenha um bom relatório clínico justificando as razões pela qual essa medicação é essencial ao seu caso. [...] Tendo esse bom relatório médico, você deve procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Saiba agora sobre os detalhes mais importantes de como o processo judicial pode obrigar a NotreDame a custear o Zostide (acetato de abiraterona 250 mg), medicamento de alto custo indicado no tratamento de câncer de próstata. Continue a leitura!
Imagem de Michal Jarmoluk por Pixabay
Não deveria, mas isto pode ocorrer. E não é difícil entender o porquê. Ao buscar informações sobre "acetato de abiraterona preço" na internet, entende-se que este é um medicamento caro.
O preço do Zostide gira em torno de R$ 10 mil, sendo que muitos pacientes dependem do fornecimento pelo plano de saúde.
O acetato de abiraterona 250 mg é indicado em bula para casos de câncer de próstata metastático com sintomas leves após falha de terapia de privação de androgênios e câncer de próstata metastático que já foram tratamentos com docetaxel.
Portanto, ao negar a cobertura do remédio, o plano de saúde prejudica o paciente. A Justiça, por sua vez, se mostra favorável ao consumidor ao levar em conta a prescrição, e tende a obrigar o fornecimento da medicação, desconsiderando as justificativas que a operadora possa alegar.
Como o medicamento tem registro sanitário, a prescrição médica deve ser encarada pela Justiça como um parâmetro fundamental. Dessa forma, é possível haver a determinação de fornecimento do Zostide (acetato de abiraterona) pelo plano de saúde NotreDame.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Peça, então, que o seu médico (credenciado ou não à operadora) elabore esse relatório de forma detalhada e minuciosa. Veja: para a Justiça, ainda que o tratamento seja off label (não previsto na bula), a cobertura não pode ser negada pelo plano de saúde.
Na verdade, há dois critérios fundamentais: o registro sanitário e a prescrição médica. Quando há os dois, a decisão costuma ser favorável na maioria dos casos. Portanto, é plenamente possível obter o Zostide (acetato de abiraterona) pela NotreDame via ação judicial.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça pelo seu plano de saúde, é que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa, não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, afirma Elton Fernandes.
Ou seja, embora o Zostide (acetato de abiraterona) não esteja no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional De Saúde Suplementar), ele deve, sim, ser fornecido pelo plano de saúde. E um dos motivos é que o rol da ANS é apenas o MÍNIMO que um plano deve custear, e não a totalidade.
Além do mais, nenhuma regra da ANS pode superar a lei que possibilita a cobertura de um medicamento oncológico, como é o caso do Zostide.
Imagem de Darko Stojanovic por Pixabay
A duração de uma ação judicial pode variar muito. Porém, essa não precisa ser uma preocupação. Isso porque é plenamente possível mover uma ação liminar contra plano de saúde e garantir rapidamente o Zostide (acetato de abiraterona) pelo plano de saúde NotreDame.
“Um profissional especialista em plano de saúde poderá ajudar você a conseguir essa medicação na Justiça possivelmente, inclusive, via liminar”, orienta o especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
A liminar, geralmente, é analisada em menos de 48 horas. Portanto, o paciente poderá receber o Zostide (acetato de abiraterona) antes mesmo do final do processo. Isso indica que a ação é bastante rápida para assegurar o direito do paciente.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Sendo segurado do plano de saúde, o paciente deve receber o Zostide (acetato de abiraterona) pela NotreDame sempre que houver indicação médica.
E, ainda que a operadora negue o custeio, como podemos ver um exemplo de negativa a seguir, a Justiça decide a favor do paciente, revertendo essa recusa.
Solicitação de Validação Prévia de Procedimentos (VPP) CN 003 - Sem cobertura contratual
São Paulo, 20/01/2021
Prezado Prestador/Segurado(a),
Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para ZOSTIDE 500 MG 2 CP DIA, VO - USO CONTINUO A PARTIR DE 20/1/21 , vimos, por meio desta, apresentar os seguintes esclarecimentos: Após análise do pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista não haver cobertura contratual para o referido procedimento, conforme Cláusula Contratual de Exclusão de Cobertura. Ressaltamos que, conforme determina a Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS, os contratos firmados antes de 01 de janeiro de 1999 poderão ser adaptados à Lei nº 9.656/98, no mesmo tipo de contratação e segmentação, sem que haja nova contagem de carência. Com a adaptação, o plano passará a ter as coberturas previstas no Rol de Procedimentos da ANS. Segurado: Para mais informações, entre em contato com a nossa Central de Atendimento 24 Horas através do telefone que consta no verso de seu cartão de identificação ou, no caso de solicitação de reanálise, com um dos canais de atendimento da Ouvidoria, no prazo máximo de 2 dias úteis.
Atenciosamente!
Veja que o plano de saúde alega não ter cobertura contratual. Porém, como o medicamento tem registro pela Anvisa, por lei, o fornecimento do Zostide (acetato de abiraterona) pela NotreDame - ou por qualquer outro convênio médico - deve ocorrer. Ou seja, a recusa, muito comum à maioria dos planos de saúde, é ilegal e abusiva.
Não tenha medo de acionar seu plano na Justiça. É bastante frequente que a Justiça decida a favor do segurado para obrigar a NotreDame a custear o Zostide (acetato de abiraterona).
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
