Justiça determina realização de ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde

Mesmo sem previsão no rol da ANS, os magistrados entendem que todo segurado tem direito à ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada para a realização do procedimento

É comum segurados se depararem com a recusa para a realização da ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde. Porém, a negativa é absolutamente ilegal e pode ser contestada perante a Justiça.

Segundo a lei, esse é um procedimento que deve ser coberto por todas as operadoras de saúde sempre que houver recomendação médica que justifique sua realização.

Portanto, se você ou algum conhecido tem indicação clínica para realizar a ablação de metástase vertebral e o convênio médico se recusa a custear o procedimento, confira como é possível lutar por esse direito na Justiça.

Aqui, vamos te explicar o que é ablação de metástase vertebral, o que diz a lei sobre a cobertura de procedimentos como este pelos planos de saúde e como funciona a ação judicial que pode possibilitar sua realização totalmente custeada pela operadora.

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. O que é ablação de metástase vertebral?

2. Por que as operadoras recusam custear a ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde?

3. A Justiça já determinou, em algum processo, o custeio da ablação vertebral pelo plano de saúde?

4. O que é preciso para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde?

5. Em quanto tempo é possível obter a autorização para a ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde?

O que é ablação de metástase vertebral?

A ablação de metástase vertebral é um procedimento moderno, minimamente invasivo,  utilizado para combater células cancerígenas presentes nos ossos da coluna. 

De maneira simplificada, a ablação por radiofrequência usa corrente alternada, de baixa potência, para gerar calor. Esse calor é direcionado à região onde está o tumor, através de uma sonda, para intencionalmente ablar - ou seja, queimar - e eliminar as células cancerígenas daquele osso.

Presentes em cerca de 60% a 80% dos casos de câncer - sobretudo, de mama, próstata, fígado e pulmão -, as metástases ósseas - incluindo as da coluna vertebral - podem causar dor, fraturas e diminuição da mobilidade dos pacientes.

Desse modo, este procedimento é essencial para a melhora clínica dos pacientes com câncer. E, apesar de ser um procedimento cirúrgico, é realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, e o paciente, normalmente, recebe alta no mesmo dia.

Por que as operadoras recusam custear a ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde?

O principal motivo para a recusa de custeio da ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde é a não previsão para o procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Segundo as operadoras, como a ablação por radiofrequência não foi incluída na listagem, não há cobertura contratual obrigatória.

Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a negativa é completamente abusiva.

Isto porque, se o contrato do plano de saúde cobre a doença, deve cobrir também todos os exames, procedimentos e tratamentos recomendados pelo médico para melhora clínica do paciente.

Imagem de Sasin Tipchai por Pixabay

Note,  Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) devem ser cobertas pelas operadoras - entre elas, o câncer - e seus respectivos tratamentos.

"Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas pelo plano de saúde, como determina a lei. Portanto, sempre que o médico estiver investigando uma doença ou mesmo buscando o tratamento de uma doença já instalada no organismo do paciente, o plano de saúde deve custear o procedimento indicado, ainda que tal procedimento não esteja no rol de procedimentos da ANS”, ressalta.

Além disso, vale destacar que, segundo o Código de Defesa do Consumidor, qualquer restrição que coloque o consumidor em situação de desvantagem excessiva deve ser considerada nula.

Ou seja, se lei determina a cobertura de todas doenças listadas no Código CID e seus respectivos tratamentos, mas o plano de saúde estabelece como regra cobrir apenas o que está no rol da ANS, essa regra é nula perante a lei e o mesmo pode ser obrigado, através de uma ação judicial a custear o procedimento.

“O paciente que precisa do procedimento e tiver negado este direito pelo plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e, ainda, mesmo que o paciente já tenha custeado tal procedimento, será possível requisitar na Justiça o ressarcimento do valor", comenta Elton Fernandes.

A Justiça já determinou, em algum processo, o custeio da ablação vertebral pelo plano de saúde?

Sim, a Justiça tem confirmado o entendimento, em diversas sentenças, de que os pacientes têm direito de realizar a ablação vertebral pelo plano de saúde.

Segundo os magistrados, a falta de previsão do procedimento no rol da ANS é irrelevante, uma vez que a lei determina a cobertura do tratamento das doenças listadas no Código CID, como já mencionamos.

O que é preciso para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde?

Primeiramente, para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde é preciso que você conte com a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde.

A experiência do profissional que irá te representar na Justiça é essencial para que você obtenha sucesso no pleito. Uma vez que, conhecendo os meandros do sistema, ele vai elaborar uma ação com pedido liminar, a fim que de você possa realizar a ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde em pouco tempo.

“Fale sempre com um advogado especialista no tema. Procure um profissional que esteja habituado a lidar com casos como este, porque isso pode facilitar, bastante, o trâmite da ação judicial”, recomenda o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.

Para ingressar com a ação contra o plano de saúde, você precisará, também, providenciar alguns documentos essenciais para o processo.

O primeiro deles é o relatório médico indicando a necessidade de realização da ablação de metástase vertebral. Peça que seu médico explique, detalhadamente, seu histórico clínico e o porquê esse procedimento é essencial para sua melhora clínica.

“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você realize o procedimento”, explica Elton Fernandes.

O advogado afirma que você precisará, ainda, da negativa do plano de saúde ao tratamento por escrito, além de documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual.

“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais a ablação de metástase vertebral é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta Elton Fernandes.

Em quanto tempo é possível obter a autorização para a ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde?

O advogado Elton Fernandes, afirma que é possível obter autorização para realizar a ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde em pouco tempo após ingressar na Justiça.

Isto porque, segundo ele, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.

“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de ação e, claro, deferiu a pacientes a autorização para realizar o procedimento”, conta o advogado.

O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da ablação de metástase vertebral pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.