Apesar da insistência do plano de saúde Sul América em negar a seus segurados o fornecimento do medicamento benralizumabe, comercialmente conhecido como Fasenra, a Justiça entende que o plano de saúde Sul América é obrigado a custear o medicamento.
O plano de saúde tenta escapar de sua obrigação alegando que, por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o medicamento de alto custo benralizumabe 30 mg não tem cobertura obrigatória.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, explica que tal justificativa é ilegal e considerada abusiva pela Justiça. Então, se você necessita do benralizumabe 30mg e recebeu a negativa do plano de saúde Sul América, saiba que pode garantir o acesso ao medicamento através de uma ação judicial.
Quer saber como isto é possível? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e entenda:
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A ANS anunciou que passa a ser obrigatória a cobertura dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
No entanto, mesmo os casos que não preenchem aos critérios estabelecidos podem conseguir a cobertura do benralizumabe pelo plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes explica que basta que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que o plano de saúde Sul América seja obrigado a cobri-lo.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, conclui.
O benralizumabe 30mg tem registro sanitário e é indicado para o tratamento adicional de adultos com asma grave fenótipo eosinofílico em pacientes adultos, que não conseguem que o controle seja feito adequadamente através de uma combinação de altas doses de corticóides inalatórios e de medicamentos chamados “beta-agonistas de ação prolongada”.
Assim, não aceite a negativa de cobertura baseada no fato de ser um medicamento fora do rol da ANS ou por não preencher suas Diretrizes de Utilização: o plano de saúde Sul América é obrigado a custear o medicamento benralizumabe (Fansera).
Sim. Não importante o tipo de contrato que você possui com a operadora: o plano de saúde Sul América é obrigado a custear o medicamento benralizumabe (Fansera). De acordo com o especialista, nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico.
“Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", alerta o advogado.
Apenas o seu médico de confiança pode definir a medicação mais adequada para seu tratamento e o plano de saúde não pode influenciar esse processo em nenhuma hipótese.
Respeitar as opções de cura do paciente, sejam elas por meio de métodos mais modernos, por exemplo, indicados pelo médico de confiança do paciente, deve sobrepor-se a quaisquer outras considerações, inclusive sobre ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
Sim, a Justiça considera essa negativa abusiva e entende que o plano de saúde Sul América é obrigado a custear o medicamento benralizumabe (Fansera).
O advogado Elton Fernandes relata que há diversas decisões judiciais sobre o tema, favoráveis ao segurado. Confira um exemplo de sentença em favor do paciente:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – CISTITE EOSINOFÍLICA REFRATÁRIA – Decisão agravada que determinou o custeio de tratamento com a medicação Fasenra (Benralizumab 30 mg) – Probabilidade do direito invocado demonstrada pela prescrição médica do medicamento – Toda doença com Código CID possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde - Perigo de dano irreparável ou de difícil reparação comprovado pela imprescindibilidade e urgência da realização do tratamento por meio do uso do medicamento indicado - Insurgência da ré sob o argumento de que a medicação é de uso off label - Recusa indevida – Irrelevância de ser medicação de uso experimental, off label – Utilização do medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO
A decisão judicial destaca que “toda doença com Código CID possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde”. O código CID é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.
“Todo e qualquer doença listada no código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, completa Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes orienta que a negativa do plano de saúde e a prescrição médica, contendo um laudo clínico detalhado, são fundamentais para garantir que o plano de saúde Sul América é obrigado a custear o medicamento benralizumabe (Fansera).
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos realizou e, claro, porque esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha.
Esse tipo de ação pode ser movida com um pedido de liminar, que é uma decisão provisória que pode garantir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça.
“A regra de um processo é que você ganhe o seu direito ao final da ação judicial, mas nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, pode conseguir desde a propositura da ação judicial garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, conclui o especialista.
Procure um advogado especialista em plano de saúde e liminares, que possa manejar uma ação específica e garanta rapidamente o acesso ao medicamento.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação, em processos contra o SUS, casos de erro médico e odontológico e revisão de reajustes abusivos no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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