Exame de exoma pelo plano de saúde - Saiba como obter este direito

Exame de exoma pelo plano de saúde - Saiba como obter este direito

O exame de exoma é o mais eficiente teste da medicina diagnóstica laboratorial para doenças genéticas causadas por mutações gênicas, ou seja, por mutações na sequência do DNA e, segundo o advogado Elton Fernandes, responsável por dezenas de processos para liberação do exame, os planos de saúde devem custear o fornecimento do exame.

O Teste do EXOMA pesquisa o gene responsável pelo quadro clínico de um paciente (ou feto) e leva ao diagnóstico conclusivo em mais de 25% dos casos com suspeita de doença genética.

Não raramente os planos de saúde se recusam a custear o procedimento de exame de exoma, alegando que o mesmo não se encontra no rol da ANS ou que o contrato firmado entre as partes exclui este procedimento.

Vejamos algumas decisões judiciais sobre o exposto:

Agravo de Instrumento – plano de saúde - Recusa na cobertura de exame (sequenciamento completo do exoma) que não faz parte do rol da ANS - Alegação de cláusula contratual de exclusão ao fornecimento Inadmissibilidade - Prova satisfatória de que o exame corresponde ao próprio diagnóstico de doença com cobertura prevista no contrato – presentes os requisitos do art. 300 do CPC - decisão mantida – Recurso não provido.

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de exame (análise de exoma) solicitado por médico especialista – Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (nº 96 e nº 102) – Precedente desta C. Corte – Verba honorária de sucumbência compatível com o trabalho e zelo desempenhados pelo advogado da autora – Sentença de procedência mantida, ratificando-se seus fundamentos, nos termos do art. 252 do RITJSP – Recurso improvido.

Segundo o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, basta que haja prescrição médica para que o paciente realize o exame, sendo ilegal qualquer negativa ofertada pelo plano de saúde.

Vale lembrar que o rol de procedimento da ANS é apenas o "mínimo obrigatório" a ser custeado e não "tudo" o que deve ser coberto.

Assim, com o relatório em mãos contendo a informação de que o paciente necessita do exame, é possível ingressar com ação judicial e, através de uma liminar, obter autorização para a realização do exame.

O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.

Para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.