O exame de exoma é o mais eficiente teste da medicina diagnóstica laboratorial para doenças genéticas causadas por mutações gênicas, ou seja, por mutações na sequência do DNA e, segundo o advogado Elton Fernandes, responsável por dezenas de processos para liberação do exame, os planos de saúde devem custear o fornecimento do exame.
O Teste do EXOMA pesquisa o gene responsável pelo quadro clínico de um paciente (ou feto) e leva ao diagnóstico conclusivo em mais de 25% dos casos com suspeita de doença genética.
Não raramente os planos de saúde se recusam a custear o procedimento de exame de exoma, alegando que o mesmo não se encontra no rol da ANS ou que o contrato firmado entre as partes exclui este procedimento.
Vejamos algumas decisões judiciais sobre o exposto:
Agravo de Instrumento – plano de saúde - Recusa na cobertura de exame (sequenciamento completo do exoma) que não faz parte do rol da ANS - Alegação de cláusula contratual de exclusão ao fornecimento Inadmissibilidade - Prova satisfatória de que o exame corresponde ao próprio diagnóstico de doença com cobertura prevista no contrato – presentes os requisitos do art. 300 do CPC - decisão mantida – Recurso não provido.
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de exame (análise de exoma) solicitado por médico especialista – Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (nº 96 e nº 102) – Precedente desta C. Corte – Verba honorária de sucumbência compatível com o trabalho e zelo desempenhados pelo advogado da autora – Sentença de procedência mantida, ratificando-se seus fundamentos, nos termos do art. 252 do RITJSP – Recurso improvido.
Segundo o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, basta que haja prescrição médica para que o paciente realize o exame, sendo ilegal qualquer negativa ofertada pelo plano de saúde.
Vale lembrar que o rol de procedimento da ANS é apenas o "mínimo obrigatório" a ser custeado e não "tudo" o que deve ser coberto.
Assim, com o relatório em mãos contendo a informação de que o paciente necessita do exame, é possível ingressar com ação judicial e, através de uma liminar, obter autorização para a realização do exame.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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