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Quando um plano de saúde nega tratamento para autismo, a situação pode gerar frustração, angústia e incerteza para famílias que buscam o melhor cuidado para seus entes queridos.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) exige terapias especializadas, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e outras intervenções que são essenciais para o desenvolvimento e bem-estar da pessoa com autismo.
No entanto, é comum que operadoras de saúde recusem a cobertura de tratamentos para autistas, alegando que não estão previstos no contrato ou no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mas o que fazer diante dessa negativa? Neste artigo, vamos explicar os direitos dos pacientes, opções e passos práticos para lidar com essa situação, com um foco especial na cobertura do autismo pelo plano de saúde.
Continue a leitura para entender:
Foto: Freepik
As negativas de cobertura para tratamento do TEA geralmente ocorrem por algumas razões principais:
No entanto, é importante saber que a negativa de cobertura não é o fim da linha. A legislação brasileira e decisões judiciais recentes protegem os direitos dos beneficiários, especialmente em casos envolvendo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), que exige acompanhamento contínuo e multidisciplinar.
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que as operadoras devem cobrir tratamentos prescritos por médicos para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) está incluído na CID-10 (código F84), o que permite a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados, desde que haja prescrição médica fundamentada.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, funcionando como um parâmetro mínimo de cobertura.
Dessa forma, mesmo procedimentos não expressamente previstos no rol podem ser objeto de cobertura, desde que seja demonstrada sua necessidade, eficácia e adequação ao quadro clínico do paciente, conforme análise do caso concreto.
A Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015) assegura às pessoas com deficiência, incluindo aquelas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o acesso a tratamentos adequados às suas necessidades de saúde.
Dessa forma, a negativa de cobertura pelo plano de saúde para terapias prescritas pode, a depender das circunstâncias do caso, ser interpretada como uma violação aos direitos da pessoa com autismo, o que reforça a possibilidade de contestação da recusa, inclusive por vias administrativas ou judiciais.
Muitas famílias ainda têm dúvidas sobre o que, de fato, os planos de saúde são obrigados a cobrir no tratamento do autismo após as mudanças legislativas e regulamentares mais recentes. A boa notícia é que as regras evoluíram - e hoje os direitos das pessoas com autismo e de seus familiares estão mais protegidos.
Antes, a ANS permitia que os planos de saúde limitassem a quantidade de sessões mensais para terapias como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Esse cenário mudou. A agência retirou qualquer tipo de limitação do Rol de Procedimentos, e a imposição de número máximo de sessões vem sendo considerada abusiva pela regulamentação vigente e pelo entendimento predominante do Poder Judiciário.
Atualmente, a quantidade de sessões necessárias deve ser definida pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento, com base em critérios técnicos, e não pela operadora do plano de saúde. A decisão terapêutica deve sempre considerar o que é mais adequado ao paciente, respeitando o laudo médico ou multiprofissional.
Outra mudança relevante é que os planos de saúde devem cobrir métodos terapêuticos cientificamente reconhecidos, ainda que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, conforme dispõe a Lei n.º 14.454/2022. Isso inclui, por exemplo, a Análise do Comportamento Aplicada (Terapia ABA), , a musicoterapia (quando realizada por profissional habilitado), a equoterapia, a fisioterapia, entre outros tratamentos indicados para o desenvolvimento da pessoa com autismo.
Apesar disso, alguns procedimentos ainda são considerados controversos, como o acompanhamento terapêutico dentro do ambiente escolar. Há decisões judiciais que reconhecem esse direito, como ocorre em determinados tribunais estaduais, enquanto outros, como o Tribunal de Justiça de São Paulo, costumam adotar um entendimento mais restritivo. Como ainda não há posicionamento definitivo do STJ sobre o tema, o resultado pode variar conforme a localidade e as particularidades do caso concreto.
Se o plano de saúde não dispõe de clínica credenciada que ofereça o método terapêutico prescrito ou a quantidade de horas indicada pelo profissional de saúde, o paciente com autismo pode buscar atendimento particular e, a depender da situação, pleitear o reembolso das despesas.
Para isso, é importante seguir o procedimento adequado: inicialmente, o pedido de cobertura deve ser formalizado junto à operadora. Somente em caso de negativa expressa ou omissão injustificada é que se torna possível buscar o custeio do tratamento do autismo por meio judicial, com maior segurança jurídica.
Outro ponto frequente de discussão ocorre quando o plano de saúde oferece atendimento em local muito distante da residência do paciente autista. A regulamentação da ANS prevê que o serviço esteja disponível na cidade do beneficiário ou em municípios vizinhos. No entanto, o Poder Judiciário tem considerado abusiva a exigência de deslocamentos excessivos, sobretudo quando isso compromete a continuidade ou a eficácia do tratamento.
Situações em que o trajeto ultrapassa distâncias significativas, como 10 ou 15 quilômetros, vêm sendo analisadas à luz do princípio da razoabilidade. Quando o deslocamento afeta o bem-estar da criança ou inviabiliza o tratamento adequado, o Judiciário pode, em determinadas circunstâncias, autorizar o atendimento em clínica mais próxima, inclusive fora da rede credenciada.
Se você mora em São Paulo e teve o tratamento para autismo negado pelo seu plano de saúde, existem alguns passos práticos que podem ser adotados para tentar reverter essa situação, sempre considerando as particularidades de cada caso.
A capital paulista concentra uma ampla rede de serviços médicos e conta com diversos órgãos e instâncias de defesa do consumidor, o que pode facilitar a busca por informações e medidas para a proteção de direitos. Veja algumas orientações iniciais:
Quando o plano de saúde nega tratamento para autismo, a operadora deve apresentar uma justificativa por escrito, indicando os fundamentos da recusa. Esse documento é importante, pois servirá de base para eventuais reclamações administrativas ou para a análise de medidas posteriores. Guarde todos os registros relacionados ao atendimento, como e-mails, cartas e números de protocolo.
Solicite ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da pessoa com TEA um laudo detalhado, que contenha:
Esses documentos são relevantes para demonstrar a indicação médica do tratamento e para embasar pedidos junto à operadora ou a outros órgãos competentes.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável pela regulação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. Caso haja negativa de cobertura para tratamento do autismo, é possível registrar uma reclamação no site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656.
A ANS pode atuar na mediação do conflito e exigir uma resposta formal da operadora. No entanto, a agência não tem competência para obrigar o plano a custear o tratamento, razão pela qual, em determinadas situações, pode ser necessário avaliar outras medidas.
Também é possível tentar resolver a questão diretamente com o plano de saúde, apresentando novamente o laudo médico e a justificativa da negativa por escrito. Em alguns casos, a reavaliação do pedido, acompanhada de documentação técnica adequada, pode levar a operadora a rever a decisão.
Se a negativa for mantida, pode ser pertinente buscar orientação jurídica para analisar o caso concreto. Em São Paulo, existem profissionais que atuam na área do Direito à Saúde e que podem esclarecer quais caminhos são juridicamente possíveis, considerando a legislação vigente e o entendimento dos tribunais.
Quando as tentativas administrativas não apresentam resultado, a via judicial pode ser considerada, sempre após uma análise individualizada da situação. O Poder Judiciário possui decisões sobre negativas de tratamento para TEA, mas o desfecho depende de diversos fatores, como as provas apresentadas, o tipo de tratamento indicado e as circunstâncias específicas do caso. Não há garantia de resultado, sendo essencial uma avaliação cuidadosa antes da adoção dessa medida.
Confira também>> Prazo de carência do tratamento do autismo no plano de saúde
Mesmo quem não reside em São Paulo pode buscar informações jurídicas relacionadas a negativas de cobertura por planos de saúde junto a profissionais que atuam nessa área, inclusive aqueles sediados na capital paulista.
Atualmente, os processos judiciais envolvendo planos de saúde tramitam, em sua maioria, de forma eletrônica, o que permite que advogados acompanhem casos de clientes localizados em outras cidades ou estados, sem a necessidade de deslocamento presencial.
A comunicação entre as partes pode ocorrer por meio de videoconferências, e-mails e plataformas digitais para o envio de documentos e o acompanhamento do andamento do processo, conforme as regras legais e éticas da profissão.
Dessa forma, pessoas de diferentes regiões do país podem obter orientação jurídica sobre negativas de tratamento para autismo, sempre a partir de uma análise individualizada do caso concreto.
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Em situações em que o plano de saúde nega tratamento para autismo, o fator tempo costuma ser relevante, especialmente porque a interrupção ou o atraso das terapias pode impactar o desenvolvimento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Nesses casos, a concessão de uma liminar pode ser avaliada como uma medida judicial para buscar o acesso provisório ao tratamento enquanto o processo segue em tramitação, sempre conforme a análise do caso concreto pelo Judiciário.
A liminar é uma decisão judicial de caráter provisório, concedida no início do processo, antes do julgamento final, com o objetivo de resguardar um direito que possa sofrer prejuízo com a demora da decisão definitiva.
No contexto das negativas de cobertura para tratamento do autismo, a liminar pode determinar que o plano de saúde custeie temporariamente as terapias indicadas pelo profissional de saúde responsável, quando presentes os requisitos legais, buscando evitar danos à saúde e ao desenvolvimento do paciente.
Para obter uma liminar contra a negativa do plano de saúde em São Paulo segue algumas etapas comuns no âmbito judicial, que podem variar conforme as particularidades de cada caso. De forma geral, o procedimento envolve:
Embora a liminar seja um instrumento jurídico importante em casos de negativa de tratamento para autismo, é fundamental agir com rapidez e organização. Ter em mãos toda a documentação médica necessária, como laudos, relatórios e prescrições, contribui para uma análise mais adequada do pedido.
Também é importante considerar que a operadora de saúde pode apresentar recursos ao longo do processo. Cada caso é avaliado de forma individual pelo Judiciário, e decisões bem fundamentadas tendem a ter maior estabilidade, especialmente quando demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento.
Para minimizar o risco de negativas de cobertura, algumas ações preventivas podem ser tomadas:
Manter essas informações organizadas e atualizadas contribui para uma relação mais transparente com o plano de saúde e facilita a defesa dos direitos da pessoa com TEA, caso seja necessário.
O tratamento para o autismo é fundamental para estimular o desenvolvimento cognitivo, social e emocional da pessoa com TEA.
Terapias como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), a fonoaudiologia, a terapia ocupacional e o acompanhamento psicológico contribuem para o aprimoramento da comunicação, da interação social e da autonomia.
A negativa de cobertura pode comprometer a continuidade do tratamento, especialmente em fases importantes do desenvolvimento.
Em São Paulo, existe uma ampla rede de clínicas e profissionais especializados no atendimento a pessoas com TEA, o que amplia as possibilidades de acesso a tratamentos adequados.
No entanto, sem a cobertura do plano de saúde, os custos dessas terapias podem se tornar inviáveis para muitas famílias. Por isso, é importante conhecer os direitos garantidos por lei e buscar as medidas cabíveis diante de uma negativa de cobertura.
Em São Paulo, há decisões judiciais que reconhecem o direito de beneficiários à cobertura de tratamentos para pessoas com TEA, inclusive em situações de negativa por parte dos planos de saúde.
Esses precedentes demonstram como o Judiciário tem analisado casos semelhantes, sempre com base nas provas apresentadas e nas particularidades de cada situação.
Por exemplo, em 2023, um tribunal paulista determinou que uma grande operadora cobrisse integralmente as sessões de ABA para uma criança com TEA, após a família comprovar a necessidade do tratamento com laudos médicos.
Além disso, recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) possibilitou que pais de uma criança autista saquem R$ 20 mil decorrentes de uma multa aplicada ao plano de saúde. A operadora foi multada por descumprir uma decisão judicial que derrubou a negativa de cobertura do tratamento do autismo.
Esses exemplos ilustram como o Judiciário paulista tem se posicionado diante de negativas consideradas indevidas, reforçando a importância de documentação médica adequada e do acompanhamento jurídico do caso.
Diante de uma negativa de cobertura para tratamento do autismo, é recomendável reunir todos os documentos, registrar reclamação junto à ANS e buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis, inclusive a possibilidade de pedido judicial, conforme as circunstâncias do caso concreto.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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