Plano de saúde nega tratamento para autismo? Veja o que você pode fazer

Por que os planos de saúde negam tratamento para autismo?

As negativas de cobertura para tratamento para autismo geralmente ocorrem por algumas razões principais:

1. Limitações do contrato: Algumas operadoras afirmam que certos tratamentos, como terapias multidisciplinares, não estão incluídos no plano contratado.
2. Rol da ANS: O Rol de Procedimentos da ANS é frequentemente usado como justificativa para negar cobertura, mesmo que o tratamento seja indicado por um médico especialista.
3. Falta de clareza no diagnóstico: Em alguns casos, a operadora pode questionar a necessidade do tratamento com base no laudo médico apresentado.
4. Custo elevado: Terapias para autismo, especialmente as de longo prazo, podem ser custosas, e algumas operadoras tentam limitar ou evitar esses gastos.

No entanto, é importante saber que a negativa de cobertura não é o fim da linha. A legislação brasileira e decisões judiciais recentes protegem os direitos dos beneficiários, especialmente em casos de condições como o TEA, que demandam cuidados contínuos e especializados.

Seus direitos como beneficiário de plano de saúde

A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que as operadoras devem cobrir tratamentos prescritos por médicos para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).

O TEA está incluido na CID-10 (código F84), o que significa que os planos de saúde são obrigados a cobrir os tratamentos necessários à pessoa com autismo, desde que indicados por um profissional de saúde qualificado.

Além disso, decisões judiciais, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), têm reforçado que o rol da ANS é apenas um referencial mínimo, e não um limitador.

Ou seja, mesmo que um procedimento não esteja no rol, ele pode ser coberto se for comprovadamente necessário. Em São Paulo, onde há uma grande concentração de beneficiários de planos de saúde, essas decisões têm sido amplamente aplicadas.

O que diz a Lei Brasileira de Inclusão?

A Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015) também garante que pessoas com deficiência, incluindo aquelas com TEA, tenham acesso a tratamentos adequados.

Por isso, negar cobertura para terapias recomendadas pode ser considerado uma violação dos direitos da pessoa com autismo, o que fortalece o argumento para recorrer de negativas.

Regras da ANS para o tratamento do autismo: o que mudou?

Muitas famílias ainda têm dúvidas sobre o que, de fato, os planos de saúde são obrigados a cobrir no tratamento do autismo após as mudanças legislativas e regulamentares mais recentes. A boa notícia é que as regras evoluíram - e hoje os direitos dos pacientes estão mais protegidos.

Fim do limite de sessões para tratamento do autismo

Antes, a ANS permitia que os planos de saúde limitassem a quantidade de sessões mensais para terapias como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Isso mudou. A agência retirou qualquer tipo de limitação do Rol de Procedimentos, e essa prática passou a ser considerada ilegal - inclusive pela Justiça.

Hoje, quem determina a quantidade de sessões necessárias é o médico da confiança da família, e não a operadora do plano. A decisão terapêutica deve sempre considerar o que é melhor para o paciente, respeitando o laudo profissional.

Métodos cientificamente reconhecidos têm cobertura obrigatória

Outra mudança importante é que os planos de saúde agora devem cobrir todos os métodos terapêuticos que sejam cientificamente reconhecidos, mesmo fora do rol da ANS, conforme a Lei n.º 14.454/2022. Isso inclui, por exemplo, a Análise do Comportamento Aplicada (Terapia ABA), a musicoterapia (quando aplicada por profissional da saúde), equoterapia, fisioterapia, entre outros.

Apesar disso, há tratamentos ainda considerados controversos, como o acompanhamento terapêutico dentro do ambiente escolar. Alguns tribunais, como o de Pernambuco, reconhecem esse direito. Já outros, como o de São Paulo, costumam negar a cobertura. Ainda não há decisão definitiva do STJ sobre esse tema, por isso o entendimento pode variar conforme a localidade e o caso concreto.

Quando a clínica credenciada não atende

Se o plano de saúde não possui clínica credenciada que ofereça o método terapêutico prescrito ou a quantidade de horas necessárias, o paciente com autismo pode buscar atendimento particular - e exigir o reembolso.

Mas é importante seguir o caminho certo: primeiro, apresentar o pedido de cobertura ao plano. Só se houver negativa (ou omissão), é possível acionar a Justiça com mais segurança para obter o custeio do tratamento do autismo.

Distância excessiva também pode ser contestada

Outro ponto sensível é quando o plano oferece atendimento muito distante da residência do paciente autista. A regra da ANS prevê que o serviço deve estar disponível na cidade do beneficiário ou em municípios vizinhos. No entanto, a Justiça tem considerado abusiva a exigência de deslocamentos longos e cansativos, especialmente quando há prejuízo ao tratamento.

Casos em que o deslocamento ultrapassa 10 ou 15 km, por exemplo, vêm sendo analisados com base no princípio da razoabilidade. Se o trajeto compromete o bem-estar da criança, o Judiciário pode autorizar o atendimento em clínica mais próxima - mesmo que particular.

Liminar contra negativa do tratamento do autismo

Em situações onde o plano de saúde nega tratamento para autismo, o tempo é um fator crítico, especialmente porque a interrupção ou o atraso nas terapias pode comprometer o desenvolvimento da pessoa com TEA.

Nesses casos, uma liminar pode ser uma ferramenta poderosa para garantir o acesso imediato ao tratamento enquanto o processo judicial está em andamento.

O que é uma liminar?

Uma liminar é uma decisão judicial temporária concedida no início de um processo, antes do julgamento final, para garantir que o direito do beneficiário seja preservado.

No contexto de negativas de tratamento para autismo, a liminar pode obrigar o plano de saúde a cobrir as terapias recomendadas imediatamente, evitando prejuízos à saúde e ao desenvolvimento do paciente.

Como solicitar uma liminar em São Paulo?

Para obter uma liminar contra a negativa do plano de saúde em São Paulo, siga estas etapas:

1. Contrate um advogado especializado: é recomendável buscar um profissional com experiência em Direito à Saúde, que saberá como estruturar o pedido de liminar, apresentando argumentos sólidos baseados na legislação e em precedentes judiciais.
2. Reúna provas robustas: Inclua laudos médicos detalhados, prescrições, relatórios que comprovem a necessidade do tratamento e a negativa por escrito do plano de saúde. Esses documentos são cruciais para demonstrar a urgência do caso.
3. Destaque a urgência: O juiz precisa ser convencido de que a demora na cobertura pode causar danos irreparáveis, como a interrupção do desenvolvimento da pessoa com TEA. Relatórios médicos que enfatizem a importância do tratamento contínuo são fundamentais.
4. Apresente o pedido ao juiz: O advogado entrará com uma ação judicial, incluindo o pedido de liminar. Em São Paulo, os tribunais têm sido sensíveis a casos envolvendo TEA, e decisões liminares são frequentemente concedidas em poucos dias, especialmente quando há risco à saúde.

Vantagens da liminar

• Acesso rápido ao tratamento: A liminar pode garantir que as terapias comecem imediatamente, sem esperar o julgamento final do processo, que pode levar meses.
• Proteção dos direitos: A decisão reforça que o plano de saúde não pode negar tratamentos essenciais, especialmente para condições como o TEA.
• Possibilidade de cobertura integral: A liminar pode determinar que o plano cubra todas as sessões recomendadas, sem limitações indevidas.

Cuidados ao buscar uma liminar

Embora a liminar seja uma ferramenta eficaz, é importante agir com rapidez e organização. Certifique-se de que todos os documentos estejam completos e que o advogado escolhido tenha experiência em casos de saúde.

Além disso, esteja preparado para possíveis recursos por parte da operadora, embora a maioria das liminares seja mantida quando bem fundamentada.