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A cobertura de oxigenoterapia hiperbárica pelos planos de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, nem todos os pacientes atendem aos critérios estabelecidos pela agência reguladora, o que pode levar à negativa de custeio do tratamento pelas operadoras.
Mas, afinal, o que é oxigenoterapia hiperbárica? Quais são os tipos de oxigenoterapia disponíveis? Como garantir a cobertura pelos planos de saúde? E o que fazer em caso de negativa?
Este artigo responde a essas e outras dúvidas, abordando desde a definição da oxigenoterapia até os direitos dos pacientes.
Você entenderá como funciona a regulamentação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sobre a oxigenoterapia hiperbárica, os usos da oxigenoterapia domiciliar e da oxigenoterapia com cateter nasal.
Além disso, encontrará orientações práticas para lidar com negativas de cobertura, com base na Lei dos Planos de Saúde e em decisões judiciais.
Confira, a seguir:
Foto: Rafael Tavares/UFRN
A oxigenoterapia é um tratamento médico que fornece oxigênio puro para melhorar a oxigenação do corpo, sendo essencial para diversas condições médicas, como pneumonia.
A oxigenoterapia hiperbárica, um dos tipos de oxigenoterapia, envolve a inalação de oxigênio 100% puro em uma câmara hiperbárica, sob pressão 2 a 3 vezes maior que a atmosférica.
Este procedimento é indicado para:
Regulamentada pela Anvisa, a oxigenoterapia hiperbárica é segura e eficaz quando prescrita por um médico.
Além da oxigenoterapia hiperbárica, outros métodos deste tipo de tratamento incluem:
O custo da oxigenoterapia hiperbárica pode variar significativamente dependendo de fatores como a região do Brasil, a clínica ou hospital escolhido e o número de sessões necessárias.
Em média, uma sessão de oxigenoterapia hiperbárica em clínicas particulares pode custar entre R$300,00 e R$800,00, com pacotes de múltiplas sessões sendo comuns para condições como pé diabético ou tratamento de feridas.
Para pacientes sem cobertura de planos de saúde, o custo total pode ser elevado, especialmente em tratamentos prolongados que exigem de 10 a 40 sessões.
Por isso, vale conferir se o tratamento atende aos critérios de cobertura do plano de saúde e quais são os seus direitos nesse cenário.
Sim. Diante da recomendação médica fundamentada, é dever do plano de saúde cobrir as sessões de oxigenoterapia hiperbárica.
Este tratamento está incluído no rol da ANS, que lista os tratamentos obrigatórios para planos de saúde. O rol especifica a cobertura para indicações como pé diabético, lesões por radiação, infecções graves e outras condições aprovadas, desde que atendidas as exigências da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) 58.
No entanto, a cobertura não se limita ao rol da ANS. Isto porque a listagem representa apenas o mínimo que os planos de saúde devem custear, conforme a Lei 14.454/2022, que modificou a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil.
Atualmente, a cobertura de tratamentos necessários para doenças listadas no Código CID pode ser analisada independentemente de estarem no rol, desde que haja prescrição médica com respaldo técnico-científico.
Assim, mesmo em situações fora das diretrizes da ANS, como indicações off-label ou casos específicos, a oxigenoterapia hiperbárica pode ser coberta pelo plano de saúde.
Nessas hipóteses, a avaliação jurídica costuma ser necessária para entender quais medidas são possíveis no caso concreto.
Em várias decisões, os tribunais têm interpretado que o rol da ANS e suas diretrizes funcionam como referência mínima de cobertura.
Em muitos julgados, entende-se que, diante de prescrição médica fundamentada, a análise sobre a necessidade da oxigenoterapia hiperbárica pode ir além das diretrizes administrativas.
Em determinados precedentes, também se observa o entendimento de que a indicação do médico assistente deve ser considerada na avaliação da cobertura, inclusive em contratos antigos - contratados antes da Lei 9.656/98 - ou com cláusulas restritivas, desde que exista respaldo técnico-científico.
De forma geral, decisões judiciais têm reconhecido a possibilidade de discussão sobre o custeio da oxigenoterapia hiperbárica em situações específicas, especialmente quando há relatório médico detalhado e justificativa clínica.
Em casos de negativa, a orientação jurídica costuma ser o caminho para avaliar quais medidas são pertinentes, considerando o contrato, o relatório médico e os precedentes aplicáveis.
Confira, a seguir, exemplos de decisões judiciais que permitiram aos pacientes a cobertura do tratamento pelo plano de saúde:
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Recomendação de realização de oxigenoterapia hiperbárica – Preliminar de não conhecimento – Afastamento – Recurso que apresenta impugnação específica ao julgado – Concessão de antecipação de tutela – Desnecessária a exigência de caução – Pedido certo e determinado que possibilitou o oferecimento de defesa - Relação de consumo configurada – Aplicação da legislação consumerista – Cláusula genérica de exclusão – Recomendação do médico assistente – Recusa abusiva – Imposição da obrigação – Manutenção do equilíbrio contratual em razão da previsão de tratamento para a doença acometida pela autora – Confirmação do decreto de antecipação de tutela – Sentença de procedência mantida – Recurso não provido.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Pretensão de custeio e fornecimento de tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao custeio integral do tratamento. Apela o autor sustentando fazer jus à condenação por danos morais, e majoração da verba honorária, que deve ser exclusivamente custeada pela ré. Cabimento parcial. Reconhecimento da indispensabilidade do tratamento indicado. Qualquer tentativa de excluir o tratamento indicado por médico deve ser interpretada como conduta abusiva. Danos morais configurados. Arbitramento em R$10.000,00. Sucumbência exclusiva da ré, devendo arcar com a verba honorária de forma exclusiva. Arbitramento em 10% sobre o valor da causa adequado, não comportando majoração. Recurso parcialmente provido.
Foto: Divulgação/Governo do Maranhão
Quando um plano de saúde nega a cobertura da oxigenoterapia hiperbárica, é recomendável adotar medidas que permitam analisar a situação de forma detalhada:
Em casos de urgência, uma liminar pode determinar que ainda no início do processo o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
Quando um plano de saúde nega a cobertura da oxigenoterapia hiperbárica, é recomendável avaliar o caso com base em informações técnicas e jurídicas.
Negativas podem ocorrer por interpretações restritivas do Rol da ANS ou por cláusulas contratuais. Em situações assim, há instrumentos legais que permitem discutir a cobertura, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Advogados especializados em planos de saúde podem:
Não é possível afirmar de forma categórica que se trata de “causa ganha”. Cada processo depende de fatores específicos, incluindo o histórico clínico, o contrato do plano de saúde e a fundamentação técnica da prescrição médica.
A existência de decisões favoráveis em casos semelhantes indica que há possibilidades de sucesso, mas apenas a análise detalhada de cada situação permite avaliar os riscos e as oportunidades do processo.
A oxigenoterapia hiperbárica é um tratamento utilizado para condições como pé diabético e tratamento de feridas, e o custo pode ser elevado sem cobertura de plano de saúde.
Em determinadas situações, a análise jurídica pode indicar caminhos legais para discutir a cobertura do tratamento, inclusive em casos fora do Rol da ANS, considerando a Lei 9.656/98 e precedentes aplicáveis.
Profissionais especializados em Direito à Saúde podem fornecer informações sobre os instrumentos legais disponíveis, sempre considerando que cada caso é avaliado individualmente.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
