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A cobertura de oxigenoterapia hiperbárica pelos planos de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, nem todos os pacientes atendem aos critérios estabelecidos pela agência reguladora, o que pode levar à negativa de custeio do tratamento pelas operadoras.
Mas, afinal, o que é oxigenoterapia hiperbárica? Quais são os tipos de oxigenoterapia disponíveis? Como garantir a cobertura pelos planos de saúde? E o que fazer em caso de negativa?
Este artigo responde a essas e outras dúvidas, abordando desde a definição da oxigenoterapia até os direitos dos pacientes.
Você entenderá como funciona a regulamentação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sobre a oxigenoterapia hiperbárica, os usos da oxigenoterapia domiciliar e da oxigenoterapia com cateter nasal.
Além disso, encontrará orientações práticas para lidar com negativas de cobertura, com base na Lei dos Planos de Saúde e em decisões judiciais.
Confira, a seguir:
Foto: Rafael Tavares/UFRN
A oxigenoterapia é um tratamento médico que fornece oxigênio puro para melhorar a oxigenação do corpo, sendo essencial para diversas condições médicas, como pneumonia.
A oxigenoterapia hiperbárica, um dos tipos de oxigenoterapia, envolve a inalação de oxigênio 100% puro em uma câmara hiperbárica, sob pressão 2 a 3 vezes maior que a atmosférica.
Este procedimento é indicado para:
Regulamentada pela Anvisa, a oxigenoterapia hiperbárica é segura e eficaz quando prescrita por um médico.
Além da oxigenoterapia hiperbárica, outros métodos deste tipo de tratamento incluem:
O custo da oxigenoterapia hiperbárica pode variar significativamente dependendo de fatores como a região do Brasil, a clínica ou hospital escolhido e o número de sessões necessárias.
Em média, uma sessão de oxigenoterapia hiperbárica em clínicas particulares pode custar entre R$300,00 e R$800,00, com pacotes de múltiplas sessões sendo comuns para condições como pé diabético ou tratamento de feridas.
Para pacientes sem cobertura de planos de saúde, o custo total pode ser elevado, especialmente em tratamentos prolongados que exigem de 10 a 40 sessões.
Por isso, é essencial buscar a cobertura pelos planos de saúde, como explicamos a seguir.
Sim. Diante da recomendação médica fundamentada, é dever do plano de saúde cobrir as sessões de oxigenoterapia hiperbárica.
Este tratamento está incluído no rol da ANS, que lista os tratamentos obrigatórios para planos de saúde. O rol especifica a cobertura para indicações como pé diabético, lesões por radiação, infecções graves e outras condições aprovadas, desde que atendidas as exigências da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) 58.
No entanto, a cobertura não se limita ao rol da ANS. Isto porque a listagem representa apenas o mínimo que os planos de saúde devem custear, conforme a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil.
Atualmente, a lei estabelece que os planos devem cobrir tratamentos necessários para doenças listadas no Código CID, independentemente de estarem no rol, desde que haja prescrição médica com respaldo técnico-científico.
Assim, mesmo em situações fora das diretrizes da ANS, como indicações off-label ou casos específicos, a oxigenoterapia hiperbárica pode ser coberta pelo plano de saúde.
No entanto, nestes casos é necessário recorrer à Justiça, uma vez que os planos de saúde se limitam a cobrir apenas o que está descrito no rol da ANS.
A Justiça considera que o rol da ANS e suas diretrizes de utilização representam o mínimo que os planos de saúde devem custear.
Desse modo, a oxigenoterapia hiperbárica não pode ser limitada por essas diretrizes, especialmente se houver prescrição médica fundamentada na ciência.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
A Justiça tem reforçado que a prescrição do médico de confiança do paciente prevalece sobre as regras do plano, conforme determina lei.
E mesmo que o plano tenha sido contratado antes da Lei 9.656/98, a cobertura da oxigenoterapia é obrigatória com indicação médica.
“A boa notícia é que você pode combater esse tipo de recusa na Justiça. Não é pelo fato de que você não atende aos critérios do rol da ANS que você não terá acesso ao tratamento”, completa o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, exemplos de decisões judiciais que garantiram aos pacientes o tratamento coberto pelo plano de saúde:
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Recomendação de realização de oxigenoterapia hiperbárica – Preliminar de não conhecimento – Afastamento – Recurso que apresenta impugnação específica ao julgado – Concessão de antecipação de tutela – Desnecessária a exigência de caução – Pedido certo e determinado que possibilitou o oferecimento de defesa - Relação de consumo configurada – Aplicação da legislação consumerista – Cláusula genérica de exclusão – Recomendação do médico assistente – Recusa abusiva – Imposição da obrigação – Manutenção do equilíbrio contratual em razão da previsão de tratamento para a doença acometida pela autora – Confirmação do decreto de antecipação de tutela – Sentença de procedência mantida – Recurso não provido.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Pretensão de custeio e fornecimento de tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao custeio integral do tratamento. Apela o autor sustentando fazer jus à condenação por danos morais, e majoração da verba honorária, que deve ser exclusivamente custeada pela ré. Cabimento parcial. Reconhecimento da indispensabilidade do tratamento indicado. Qualquer tentativa de excluir o tratamento indicado por médico deve ser interpretada como conduta abusiva. Danos morais configurados. Arbitramento em R$10.000,00. Sucumbência exclusiva da ré, devendo arcar com a verba honorária de forma exclusiva. Arbitramento em 10% sobre o valor da causa adequado, não comportando majoração. Recurso parcialmente provido.
Foto: Divulgação/Governo do Maranhão
Se o plano de saúde negar a cobertura da oxigenoterapia hiperbárica, siga estas etapas:
Em casos de urgência, uma liminar pode determinar que ainda no início do processo o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
Quando um plano de saúde nega a cobertura da oxigenoterapia hiperbárica, buscar orientação jurídica é essencial para lutar por seus direitos.
A negativa, muitas vezes baseada em interpretações restritivas do rol da ANS ou em cláusulas contratuais abusivas, pode ser contestada judicialmente, especialmente quando há prescrição médica.
Um advogado especialista em planos de saúde desempenha um papel crucial ao:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A oxigenoterapia hiperbárica é um tratamento eficaz para condições como pé diabético e tratamento de feridas, mas seu custo pode ser elevado sem cobertura.
A Justiça pode garantir o custeio do tratamento mesmo em situações fora do rol da ANS, com base na Lei 9.656/98. Nesse sentido, a orientação jurídica é essencial para combater negativas injustas.
Se você enfrenta problemas com a cobertura, procure um advogado especialista em Direito da Saúde.
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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