Saiba como fazer seu plano de saúde pagar o exame de sequenciamento genético do Exoma que busca mutações genéticas
Advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes explica nesse artigo a obrigação dos planos de saúde em custear o exame de Sequenciamento Completo do Exoma.
O exame genético de sequenciamento do Exoma é um procedimento que possibilita ao médico analisar todos os 20 mil genes que formam o genoma humano. Esse exame busca um diagnóstico rápido e preciso sobre mutações nos genes associados a doenças. Nesse sequenciamento são analisadas as regiões codificantes (exons) de todos os genes, sem precisar escolher painéis específicos, o que resulta num estudo de maior profundidade e precisão.
O teste genético é indicado, normalmente, para apurar se o paciente possui doenças associadas a alterações em múltiplos genes, casos em que outros testes genéticos foram negativos, por exemplo. É indicado também para constatar algumas doenças de difícil diagnóstico clínico, quando se suspeita de base genética ou para avaliação de risco hereditário de doenças graves, em casais consanguíneos.
O especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes lembra que o médico do paciente poderá prescrever o exame quando julgar necessário a prevenção de alguma patologia por exemplo, e consequentemente o plano de saúde deverá aprová-lo bem como custeá-lo.
O especialista ainda afirma que muitas operadoras de saúde recusam o exame, alegando inúmeras abusividades e consequentemente negando o procedimento.
Todos, sem exceção. O advogado especialista em ação contra plano de saúde Dr. Elton Fernandes explica que todo e qualquer plano de saúde possui a obrigação contratual em custar esse exame ainda que o tipo de contrato do beneficiário seja especial, exclusivo ou básico.
Segundo lembra o advogado, o direito ao sequenciamento genético do Exoma decorre de lei, de modo que pouco importa o rol de procedimentos da ANS, pois tal rol não pode contrariar a lei e excluir o sequenciamento genético do Exoma.
A lei determina que os pacientes tem direto em realizar exames mais modernos e, seja para a prevenção ou descoberta de alguma patologia ou para deterctar uma doenã e tratá-la. A lei impõe em nosso ordanento jurídico a cobertura do sequenciamento genético do Exoma, sendo possível obtê-lo por meio de ação judicial.
Não, ainda não. Infelizmente o sequenciamento genético do Exoma não está no rol da ANS, mas isto não impede o plano de saúde de custear o exame.
Como explica o Dr. Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde que já moveu centenas de ações obrigando os convênios a arcarem com o exame genético, o fato de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não significa nada, pois a lei garante direito ao exame de sequenciamento genético do Exoma.
Vale ressaltar ainda que o rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista exemplificativa que contém apenas alguns dos tantos exames que devem ser custeados pelo plano de saúde, constando no rol alguns dos medicamentos, cirurgias dentre outros procedimentos que os convênios médicos devem fornecer aos pacientes.
Entretanto, essa lista de cobertura do rol da ANS é uma lista apenas exemplificativa. O rol contém apenas o mínimo obrigatório que uma operadora de saúde deverá custear aos pacientes. Portanto, ainda que o plano de saúde recuse o exame de sequenciamento genético do Exoma, você poderá solicitar amparo ao Poder Judiciário através de um advogado especialista em plano de saúde, que pode te ajudar a conseguir rapidamente o exame.
Todo e qualquer médico, mesmo que não credenciado, poderá fazer a prescrição do exame de sequenciamento genético do Exoma e não apenas um geneticista, por exemplo, pois como lembra o advogado Elton Fernandes, o Conselho Federal de Medicina tem reiterado a posição de que a exigência dos planos de saúde de que apenas geneticistas prescrevam o exame é ilegal.
O plano de saúde deverá custear o Exame genético do Exoma sempre que houver indicação do médico que é responsável pelo tratamento do paciente ou que está tratando o doente que busca respostas para seu organismo e, para tanto, a indicação médica deverá conter o motivo pelo qual o médico entende que o exame de sequenciamento genético do Exoma se faz necessário e qual o risco de não realizá-lo rapidamente.
Em princípio deve ser feito na rede credenciada, mas caso seu plano de saúde não possua um laboratório que faça o exame, é possível exigir que façam em um outro local como por exemplo em um laboratório fora da rede creenciada.
Se for preciso, pois não há tratamento na rede credenciada, o plano de saúde tem a obrigação de custear o exame de sequenciamento genético do Exoma em um laboratório que não seja credenciado. A obrigação em custear o exame de sequenciamento ao paciente permanece com o plano de saúde, ainda que não haja médicos ou laboratórios credenciados.
Os planos de saúde negam o exame de sequenciamento genético do Exoma e, infelizmente a ANS tem ajudado muito pouco as famílias a conseguirem garantir este tipo de exame e, bem por isto, o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes separou algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo, onde o escritório tem forte atuação, demonstrando o entendimento pacífico de que é ilegal a recusa dos planos de saúde em fornecer o exame de sequenciamento genético do Exoma.
Confira as decisões judiciais, sendo que esta abaixo, por exemplo, determinou não apenas a cobertura do exame de sequenciamento genético do Exoma, como também condenou o plano de saúde em danos morais:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Necessidade realização de exame de SEQUENCIAMENTO DO EXOMA. Sentença de parcial procedência. Negativa da ré sob alegação de falta de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Incidência da Súmula 102, desta Corte. Cobertura devida. Sentença mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
Neste outro caso, uma criança que precisava do exame de sequenciamento genético do Exoma e de sessões de fonoaudiologia ilimitadas conseguiu na Justiça seu direito entrando com ação contra o plano de saúde:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Necessidade realização de exame de SEQUENCIAMENTO DO EXOMA e sessões de fonoaudiologia sem limitação anual. Sentença de procedência. Negativa da ré sob alegação de falta de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Incidência da Súmula 102, desta Corte. Cobertura devida. Sentença mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
Ainda, neste caso abaixo, uma criança portadora de uma síndrome rara como a Síndrome de West também conseguiu na Justiça o plano de saúde a custear o exame de sequenciamento genético do Exoma. Há centenas de ações condenando o plano de saúde a custear o Exoma, seja qual for a doença ou a hipótese diagnóstica do paciente:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura de exame de "Sequenciamento Completo do Exoma". Paciente portadora de Síndrome de West. Ação julgada parcialmente procedente para compelir a ré a oferecer o exame solicitado pelo médico. Insurgência exclusiva do plano de saúde. Existência de prescrição médica. Negativa de cobertura fundamentada em cláusulas contratuais limitadoras de cobertura e na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Abusividade. Obrigação de cobertura. Sentença mantida. Recurso improvido.
Por fim, em mais um dos tantos casos onde o plano de saúde foi condenado a custear o exame de sequenciamento genético do Exoma, note-se que o Tribunal entendeu que não cabe ao plano de saúde intervir na prescrição médica e mandou o convênio médico custear o exame de Exoma:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência, condenando a operadora de saúde ao custeio do exame e indenização por danos morais. Inconformismo da requerida. Negativa de cobertura do plano de saúde, afirmando ausência de previsão contratual. Não cabe às operadoras de plano de saúde, questionar, impugnar ou condicionar os procedimentos, exames, medicamentos e tratamentos indicados pelo médico que acompanha o paciente. Prevalência do direito à saúde. Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. DANO MORAL. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Sentença reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, unicamente para afastar os danos morais.
Todas, não existe limitação e não importa qual é a doença ou a hipótese diagnóstica. Sempre que houver indicação médica do plano de saúde será um dever do convênio custear o exame de sequenciamento genético do Exoma.
Os planos de saúde estão obrigados a tratar todas as doenças listadas no Código CID e, desta forma, não importa qual é a doença do paciente ou a hipótese diagnóstica. Importa apenas que o médico faça uma boa recomendação.
Estas decisões indicam uma tendência, um comportamento da Justiça e a experiência profissional do advogado especialista em plano de saúde em conseguir este exame.
Segundo o advogado Elton Fernandes o consumidor precisa acreditar na Justiça e precisa entrar com uma ação judicial bem amparado por um profissional experiente, pis infelizmente não adianta reclamar junto a ANS ou até mesmo solicitar o exame de sequenciamento genético do Exoma novamente ao plano de saúde, poi.
Se o plano de saúde já recusou a cobertura do procedimento uma vez, eles farão novamente a negativa e enquanto o procedimento não estiver no rol da ANS a agência reguladora não irá ajudar e muito menos disponibilizar a cobertura do exame de sequenciamento genético do Exoma e, logo, não perca tempo quanto ao exame e procure um advogado na área do Direito à Saúde para ingressar com ação judicial.
Como deve ser feito o relatório médico para eu pedir na Justiça a liberação do exame de sequenciamento genético do Exoma?
Você precisa ler o relatório e estar convencida de que aquilo é claro e contundente e que qualquer juiz que ler o relatório entenda a necessidade e a urgência do caso. Peça que o seu médico descreva o problema de saúde de forma bem clara e também coloque os motivos pelo qual ele acredita que o exame de sequenciamento genético do Exoma ajudará no caso clínico do paciente.
O médico deverá relatar a necessidade do exame de sequenciamento genético do Exoma e quanto melhor ele relatar, mais fácil será para você conseguir o exame genético na Justiça. É preciso que esteja claro a urgência em realizar o exame genético do Exoma e a urgência do exame.
Você poderá solicitar diretamente no plano de saúde a negativa de cobertura do exame de sequenciamento genético do Exoma e você tem o direito de exigir deles que lhe enviem por escrito, pois é um direito seu ter a recusa escrita.
A ausência de resposta escrita do plano de saúde pode ser denunciada na ANS e gerar até punição ao plano de saúde. Portanto, exija a negativa por escrito.
Não, nenhum plano de saúde pode cancelar contrato e tampouco costumam perseguir clientes que entraram na Justiça para buscar o exame de sequenciamento genético do Exoma. Este tipo de coisa não acontece, até porque um contrato só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência maior que 60 dias.
Portanto, esteja amparado (a) por um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito.
Sim, isto não altera seu direito ao exame de sequenciamento genético do Exoma. Tenha uma boa prescrição médica justificando a necessidade do exame, a negativa do plano de saúde e procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Este tipo de ação judicial não costuma demorar. Isto porque o pleito para buscar a liberação do exame de sequenciamento genético do Exoma pode ser feito com pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida por liminar.
A liminar é uma peça muito importância no processo, pois é ela quem pode permitir que o exame seja imediatamente custeado pelo plano de saúde, mesmo enquanto tramita o processo.
Não raramente, o pedido de liberação do exame de sequenciamento genético do Exoma costuma ser analisado em até 48 horas por um juiz e, se eventualmente deferido, o plano de saúde pode ter que custear o exame em pouco tempo (geralmente os juízes fixam prazo para que o plano de saúde libere o exame de sequenciamento genético do Exoma).
Desta forma, caso o juiz defira a liminar, o plano de saúde terá que custear o procedimento indicado pelo médico, não sendo necessário esperar até o final da ação judicial para realizar o exame de Exoma.
Sim, caso seu plano de saúde tenha recusado o custeio do exame de Exoma e você deseje realizar o procedimento sem nem ao menos procurar um advogado especialista em plano de saúde antes para entrar com ação na Justiça, você pode custear o exame e, posteriormente, de posse na negativa do plano de saúde e da nota fiscal do exame, entrar com ação judicial pleiteando o ressarcimento dos gastos.
Caso você já tenha pago e queira agora processar seu plano de saúde para buscar o ressarcimento dos gastos com o exame de sequenciamento genético do Exoma, tenha em mãos a prescrição médica, as notas fiscais e a negativa do plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do exame de sequenciamento genético do Exoma pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.