Saiba como agir caso o plano de saúde se recuse a custear o transplante autólogo de medula óssea em casos de câncer no cérebro, especialmente o meduloblastoma cerebelar
Apesar de estar previsto na cobertura obrigatória do Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o transplante autólogo de medula óssea é comumente recusado pelos planos de saúde para o tratamento do meduloblastoma cerebelar, um dos tipos mais comuns de câncer no cérebro em crianças.
A justificativa das operadoras para a recusa é que a doença não está relacionada na listagem para este procedimento e, portanto, o paciente não tem direito à cobertura.
No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que esta é uma conduta abusiva, que pode ser contestada na Justiça.
Até porque viola o princípio básico do contrato firmado entre o consumidor e a operadora de saúde, que é o de prestação de assistência e amparo médico-hospitalar, colocando o paciente em desvantagem excessiva. E isto é absolutamente ilegal.
Há, ainda, outras questões envolvidas, que explicaremos melhor no decorrer deste artigo.
Acompanhe a leitura e descubra como agir caso a operadora de saúde se recuse a custear o transplante autólogo de medula óssea para câncer no cérebro, em especial o meduloblastoma cerebelar.
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O transplante autólogo de medula óssea - ou autotransplante de medula óssea - é um procedimento utilizado para o tratamento de alguns tipos de câncer. Através dele, coleta-se a células-tronco do próprio paciente para sua recuperação após a quimioterapia ou radiação.
O transplante de medula óssea autólogo é indicado, por exemplo, para o tratamento de linfomas não-Hodgkin, linfomas de Hodgkin quimiossensíveis, mieloma múltiplo, leucemia mieloide aguda, tumores de células germinativas e neuroblastoma.
O transplante autólogo de medula óssea é uma importante opção de tratamento também para o meduloblastoma cerebelar, um dos tipos de câncer no cérebro mais comuns e malignos em crianças.
Neste caso, o transplante autólogo de medula óssea pode ser feito em Tandem, ou seja, em duas ou três etapas. Em outras palavras, são realizados dois ou três transplantes com intervalo de alguns dias, enquanto se administram medicamentos quimioterápicos que auxiliam na recuperação do paciente.
Desta forma, consegue-se intensificar a quimioterapia sem aumentar o risco de complicações relacionadas ao tratamento.
E, em alguns casos, o transplante autólogo de medula óssea é a única alternativa de tratamento para crianças acometidas pelo meduloblastoma cerebelar.
Veja o que diz o médico que acompanha um paciente com este quadro clínico:
“Devido à agressividade do seu tumor maligno, o único tratamento com reais chances de cura para xxxxx é com o transplante de medula óssea autólogo em TANDEM [...] Em suma, sabemos que xxxxx é portador de uma doença maligna muito agressiva e de altíssimo risco, com altas chances de progressão a qualquer momento, principalmente se houver atraso no início da consolidação com o transplante de células tronco hematopoéticas autólogo, parte imprescindível do tratamento para que se possa obter a cura dessa doença, que é extremamente agressiva e pode levá-lo ao óbito”.
Sim. Sempre que houver recomendação médica que justifique a realização do procedimento, é dever do plano de saúde cobrir o transplante autólogo de medula óssea, seja para o câncer no cérebro ou outros tipos da doença.
Note, a Lei 9.656/98, que rege os convênios médicos, determina que todas as doenças listadas no Código Cid (Classificação Internacional de Doenças) devem ter o tratamento coberto pelas operadoras de saúde.
E o meduloblastoma cerebelar faz parte desta lista, assim como outros tipos de patologias que podem ser tratadas com este procedimento.
Portanto, os pacientes têm direito ao custeio do tratamento indicado pelo médico, incluindo o transplante autólogo de medula óssea e os medicamentos envolvidos no procedimento.
E isto vale, inclusive, para o medicamento Tiotepa que, apesar de ainda não ter registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), pode ser autorizado pela Justiça para este tipo de tratamento.
Saiba mais sobre o custeio do Tiotepa para o transplante autólogo de medula óssea aqui.
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É comum os planos de saúde recusarem a cobertura do transplante autólogo de medula óssea alegando que o paciente não atende aos critérios estabelecidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Isto porque o procedimento consta na lista de referência da cobertura obrigatória dos convênios, mas apenas para casos específicos.
De acordo com o rol da ANS, deve haver cobertura obrigatória do transplante autólogo de medula óssea somente para as seguintes patologias:
E, aproveitando essa brecha, as operadoras se recusam a custear o tratamento sempre que ele é recomendado para outras doenças, inclusive o meduloblastoma cerebelar.
No entanto, esta é uma conduta abusiva e ilegal, já que contraria o que a lei determina em relação à cobertura de tratamentos médicos. Até porque nenhuma regra da ANS pode se sobrepor à lei.
Por isso, é plenamente possível recorrer à Justiça para obter o custeio do transplante autólogo de medula óssea para câncer no cérebro.
Além do que estabelece a Lei dos Planos de Saúde sobre a cobertura das doenças e seus respectivos tratamentos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem um posicionamento favorável ao custeio de procedimentos médicos pelos planos de saúde, independente do rol da ANS.
Em março de 2007, por exemplo, o STJ decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”.
Ou seja, não cabe à operadora determinar qual é o tratamento mais adequado ao paciente. Esta responsabilidade cabe somente ao médico que acompanha o paciente, e a operadora deve, apenas, acatar sua decisão.
No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), na Súmula 102, estipula que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Sim. Existem inúmeras decisões judiciais que confirmam o direito do paciente com câncer no cérebro, assim como de outras doenças não previstas no rol da ANS, ao transplante autólogo de medula óssea.
Confira, a seguir, um exemplo:
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. Injustificável a recusa da operadora do plano em autorizar tratamento médico de patologia coberta pelo plano, definido pelo médico assistente como o mais adequado para o restabelecimento da saúde do paciente. 3. A recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação fica assegurada em R$ 30.000,00, valor consentâneo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
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Neste caso, você pode recorrer dessa decisão entrando com uma ação judicial contra plano de saúde. Mas, para isto, será fundamental contar com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde para te orientar e representar adequadamente.
Além disso, deverá providenciar os seguintes documentos:
Uma ação judicial pode levar meses - e até mesmo anos. Porém, você não precisará esperar até o final do processo para ter um parecer à solicitação de custeio do transplante autólogo de medula óssea para o câncer no cérebro pelo plano de saúde.
Isto porque este tipo de ação judicial, geralmente, é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma decisão favorável ao seu pleito.
Porque, apesar de não haver um prazo estipulado para a análise de ações judiciais, os juízes costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido de liminar.
Confira no vídeo abaixo como funciona uma liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do transplante autólogo de medula óssea para câncer de cérebro - em especial, o meduloblastoma cerebelar - pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
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