A Justiça confirma que o plano de saúde Bradesco deve cobrir o ustequinumabe (Stelara), um medicamentode alto custo.
Ele é indicado em bula para pacientes com psoríase em placa que não responderam, têm contraindicação ou são intolerantes a outras terapêuticas, ou com artrite psoriásica quando a resposta ao tratamento com antirreumáticos modificadores da doença (DMARD) foi inadequada.
A bula do Stelara também o indica para o tratamento da doença de Crohn e para a colite ulcerativa.
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, afirma que a recusa do convênio é ilegal e pode ser contestada na Justiça.
Então, se você precisa do Stelara e o convênio lhe negou a cobertura, acompanhe a leitura deste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, e saiba como é possível conseguir o acesso ao ustequinumabe pelo plano de saúde:
No ano de 2020, após discutir a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas Diretrizes de Utilização Técnica a Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura obrigatória do ustequinumabe.
Ficou definida a seguinte Diretriz de Utilização para que a cobertura seja obrigatória: pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Desse modo, os planos de saúde alegam que são obrigados a cobrir o ustequinumabe somente quando o paciente atende a estes critérios.
No entanto, ao incluir o ustequinumabe para psoríase apenas, a ANS ignorou todas as possibilidades de tratamento com este medicamento, inclusive as que constam em bula. Mas isto é ilegal, conforme explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, saiba que negar a cobertura do ustequinumabe pelo fato de a indicação não preencher aos critérios estabelecidos pela ANS pode ser considerado uma prática abusiva e, na Justiça, é possível obter o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado se a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes explica que a Justiça pacificou entendimento de que o plano de saúde Bradesco deve cobrir ustequinumabe (Stelara), porque recusar o fornecimento de um medicamento essencial ao segurado, acometido por doença com cobertura garantida em lei, é conduta ilegal.
Isto porque afronta a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor, ao desconfigurar o objetivo do contrato, que é a garantia aos tratamentos para assegurar a saúde do cliente.
Confira exemplos de decisões favoráveis ao consumidor:
Agravo de Instrumento. Antecipação da tutela. Plano de saúde. Manutenção da decisão agravada que determinou que a agravante arque com os custos de medicamento para psoríase (Ustequinumabe). Decisão acertada. Configuração do pressuposto de verossimilhança das alegações para o deferimento da antecipação da tutela. Não merece acolhida, por ora, a alegação, de que o medicamento é de uso doméstico, por ser ministrado em ambiente hospitalar sob supervisão médica. Rol da ANS que é irrelevante. Manutenção da decisão de fornecimento.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MEDICAMENTO PARA PSORÍASE GRAVE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. Ação de obrigação de fazer consistente em compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento de psoríase grave, com aplicação de medicamento injetável. Sentença de procedência. Manutenção. Contrato de plano de saúde com cobertura de tratamento ambulatorial e abusividade da negativa, sob a alegação de desnecessidade de supervisão médica. Prescrição médica nesse sentido. Ratificação dos fundamentos da sentença. Decisão mantida.
Ambas as decisões citadas são favoráveis ao entendimento de que o plano de saúde deve garantir ao paciente acesso ao tratamento prescrito.
O advogado Elton Fernandes destaca que o medicamento ustequinumabe (encontrado em dosagens de 45mg, 90mg e 130mg) possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e somente isto basta para que ele tenha cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes.
Além disso, o especialista em Direito à Saúde ressalta que o plano de saúde não pode negar o fornecimento de um remédio indicado para o tratamento de doença coberta contratualmente.
“Toda e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde”, detalha.
Nesse sentido, Elton Fernandes acrescenta que o plano de saúde não pode interferir na indicação de tratamento, pois cabe ao seu médico de confiança do paciente prescrever o melhor medicamento para seu caso.
Assim, não importa que seja um medicamento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que não preencha as Diretrizes de Utilização Técnica ou mesmo que a indicação de uso não esteja descrita na bula (tratamento off label): se o médico prescreveu o plano de saúde deve cobrir.
O especialista Elton Fernandes afirma que é possível conseguir este medicamento rapidamente através da Justiça, sem ter que se preocupar com um processo demorado até que possa iniciar o tratamento com o Stelara.
Para lutar na Justiça e conseguir que o plano de saúde Bradesco cubra o ustequinumabe (Stelara), peça ao convênio que lhe envie a negativa por escrito - é seu direito exigir – com o motivo da recusa.
Além disso, será necessário pedir que seu médico de confiança faça um relatório clínico, detalhando seu histórico de saúde, tratamentos já realizados e a necessidade do ustequinumabe para sua melhora.
Veja, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico para ação judicial:
Com estes documentos em mãos, procure ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial a fim de buscar a você esse direito na Justiça.
Segundo Elton Fernandes, você não deve se intimidar com a negativa e com o discurso abusivo dos planos de saúde, pois é possível elaborar uma ação judicial e obter o direito a realização do tratamento que seu médico de confiança indicou, seja ele credenciado ou não ao convênio.
O advogado Elton Fernandes explica que, geralmente, as ações para liberação de medicamentos são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem para a realização do tratamento com o medicamento prescrito. Ele afirma que as liminares são deferidas em 48 a 72 horas após o ingresso da ação.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado.
Confira, neste vídeo, a explicação do Dr. Elton Fernandes sobre como funciona a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Bradesco, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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